fiche d`intervention
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FICHE D’INTERVENTION (À compléter et à retourner signée au secrétariat) NOM : ________________________________ PRENOM : _________________________________ STATUT : ______________________________________________ NOM DE LA FORMATION: ______________________________________________________________ DATES : _____________________________________________________________________________ NOMBRE D’HEURES: __________________________________________________________________ J’enseigne dans cette formation : En cumul d’activité sur du temps de congé Sur mon temps de travail universitaire Sur mon temps de travail hospitalier Fait le : Signature : Tour du CHU de Caen · niveau 3 Avenue de la côte de Nacre · 14033 Caen Cedex 9 02 31 06 33 13 [email protected]