SÉJOURS HIVER : 6 / 12 ANS - Noisy-le-Sec

Cadre réservé à l ‘administration
Date de la demande :
Visa :
Agent instructeur :
Observation :
Service Guichet unique - Fiche de préinscription 2017 aux séjours Enfance
SÉJOURS HIVER : 6 / 12 ANS
Cette fiche est à déposer avant le jeudi 5 janvier 2017 à l’accueil du Guichet unique.
Renseignements concernant l’enfant :
Nom : .................................................................................................
Prénom : ............................................................................................
Sexe :
oM oF
Date de naissance : ...............................
Âge : ..................
Établissement scolaire : ..........................................................................
Choix du séjour (1 seul choix par enfant et par séjour) : (Respecter les tranches d’âge)
o VASSIEUX 1 : 6/9 ans du samedi 4 février au samedi 11 février 2017
o VASSIEUX 2 : 6/9 ans du samedi 11 février au samedi 18 février 2017
o CÉÜZE 1 : 8/12 ans du samedi 4 février au samedi 11 février 2017
o CÉÜZE 2 : 8/12 ans du samedi 11 février au samedi 18 février 2017
Renseignements concernant les précédents séjours :
Votre enfant est-il parti à un précédent séjour 2015 / 2016 ? o oui
o non
Si oui : Lequel (lesquels) ? ......................................................................................................
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Renseignements concernant la famille :
Informations
sur les parents
Responsable légal 1
Lien avec l’enfant :
o Père o Mère
o Tuteur, tutrice
Responsable légal 2
Lien avec l’enfant :
o Père o Mère
o Tuteur, tutrice
Nom
Prénom
Adresse
Code postal et Ville
Tél. domicile
Tél. portable
Courriel
Profession
Adresse de l’employeur
Tél. de l’employeur
Veuillez- nous préciser votre quartier de domiciliation (cocher une case) :
o Centre-ville Mairie
o Centre-ville Gare
o Boissière / Renardière
o Léo-Lagrange
o Londeau
o Haut-Goulet
o Petit-Noisy
o Langevin
o Merlan
ATTENTION : seuls les parents (ou tuteurs légaux) sont autorisés à procéder à
l’inscription de leur(s) enfant(s). Pour les familles d’accueil, la signature du responsable
légal sera exigée.
Date : Signature
Suivi du dossier par l’administration
Réponse Comité :
Admis : o
Refusé : o au motif de : o pas de place o ne s’est pas présenté au rendez-vous fixé
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’inscription aux séjours. Les destinataires des données sont le service Guichet unique,
et le service enfance. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification
aux informations qui vous concernent que vous pouvez exercer en vous adressant au service Guichet unique situé au centre administratif de Noisy-le-Sec.