Génériques – semblables, mais non égaux

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Substitution par des génériques
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Génériques – semblables, mais non égaux
Ma r i a nne B e u t l e r, Ku rt He rsb e rg e r, Ue li H o n e g g e r
La «règle des 20%» – qui prévoit une quote-part
plus élevée pour une préparation originale dès
lors qu’il existe un générique moins cher capable
de la remplacer – a chamboulé le marché suisse
des médicaments. Elle a en outre relégué dans
l’ombre une autre règle des 20%, celle qui stipule
que la biodisponibilité du principe actif d’un générique peut être supérieure ou inférieure de 20%
par rapport à l’original. Les autorités retiennent
donc officiellement que les génériques sont semblables, mais non égaux à leur original.
Qu’impliquent les différences de biodisponibilité
entre l’original et les génériques – mais aussi entre
les différents génériques – pour la sécurité des
patients? Y a-t-il d’autres différences qui aient une
importance pour la pratique entre l’original et les
différents génériques? Comment les professionnels de la médecine peuvent-ils promouvoir un
traitement médicamenteux à la fois économique et
sûr? Faisant le point sur des arguments souvent
débattus, la CMPS montre que le coût ne doit pas
être le seul critère pour le choix d’un médicament.
Un choix du générique (ou de l’original) qui tient
compte non seulement du prix, mais aussi des propriétés pharmacologiques, des situations cliniques
particulières et des besoins individuels des patients permet d’optimiser aussi bien la sécurité
médicamenteuse que les coûts de la santé.
Attention aux écarts entre les biodisponibilités
Les génériques qui figurent dans la Liste des spécialités (LS) de l’OFSP, et qui sont donc réputés
interchangeables avec l’original, doivent avoir fait
la preuve de la bioéquivalence avec ce dernier. La
bioéquivalence est considérée comme démontrée
lorsque, dans une étude chez des volontaires sains,
les écarts par rapport aux valeurs correspondantes
du médicament original sont au maximum de
±20% pour les moyennes des aires sous la courbe
concentration-temps (AUC) et de ±30% pour la
concentration plasmatique maximale (Cmax). On
peut en déduire que les différences entre deux génériques peuvent être encore plus importantes,
soit près de 40% pour l’AUC dans les cas extrêmes.
Quand l’OPAS impose-t-elle la substitution à un
médicament original?
En vertu de l’article 38a de l’OPAS, la quote-part
de 20% pour des préparations originales et des
préparations co-marketing ne peut être évitée que
par la substitution lorsque la liste des génériques
de la LS contient, pour ces médicaments, des génériques interchangeables dont le prix maximum
est inférieur d’au moins 20% au prix de la préparation originale. La liste des génériques contient de
«vrais» génériques inspirés d’une préparation originale, c.-à-d. conformes aux exigences de bioéquivalence à l’original mentionnées au paragraphe
ci-dessus et considérés par conséquent comme
interchangeables.
Ne sont pas inscrits dans la liste des génériques de la LS les produits représentant des copies
de substances très anciennes dont il n’existe plus
de préparation originale dans le commerce, p. ex. le
paracétamol, la morphine, la péthidine, la digoxine
et la théophylline. On ignore dans quelle mesure
ils sont bioéquivalents à d’autres produits contenant le même principe actif. Ils ne sont donc pas
interchangeables et ne sont pas soumis à une
quote-part plus élevée.
L’aspect clinico-pharmacologique
Dans le texte qui suit, la notion de générique se
réfère exclusivement aux «vrais» génériques.
Du point de vue pharmacologique, l’emploi
d’un générique, quel qu’il soit, ne pose pas de problèmes dans la grande majorité des cas. Ceci est
vrai pour tous les premiers traitements. On peut
alors choisir n’importe quel générique dont la voie
d’administration et le dosage sont appropriés.
Lorsqu’un traitement a déjà été initié avec une
préparation originale ou un générique, le passage
de l’original au générique et inversement, ainsi
que d’un générique à un autre générique, n’est pas
critique non plus tant qu’il s’agit de médicaments
à large marge thérapeutique administrés à des
doses standard.
Par contre, prudence avec les traitements par des
médicaments dits «à dose critique»! En font partie
les médicaments
– à marge thérapeutique étroite, dont les sousou les surdosages peuvent avoir des conséquences graves,
– dont la posologie est déterminée individuellement, le cas échéant avec surveillance des
taux sanguins,
– dont les taux sanguins varient fortement d’un
individu à l’autre parce qu’ils sont mal résorbés, subissent un métabolisme présystémique
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Tableau 1: Médicaments à dose critique dans la liste des génériques de la LS
Groupe thérapeu-
Problème
tique
Antiépileptiques
Antidiabétiques
Figure dans la liste des
génériques de la LS 1
Marge thérapeutique étroite,
Carbamazépine
posologie ajustée individuellement
Gabapentine, lamotrigine
récidive de crises ou toxicité
Valproate2
Marge thérapeutique étroite
Glibenclamide
hypoglycémie ou hyper-
Glimépiride2
glycémie
Immunosuppresseurs Marge thérapeutique étroite,
Metformine
Azathioprine
posologie ajustée individuellement
Ciclosporine
immunosuppression insuffi-
Méthotrexate
sante ou toxicité
Antihypertenseurs
Fortes variations interindividuelles
Nifédipine
des taux sanguins
fluctuations de la tension
artérielle
Antiarythmiques
Diurétiques de l’anse
Marge thérapeutique étroite
Amiodarone2
arythmies
Sotalol
Déséquilibre électrolytique
Furosémide, torasémide
diurétiques épargnant hypo- ou hyperkaliémie
Moduretic®, spirono-
le potassium
lactone
Cytostatiques
Marge thérapeutique étroite
Divers
toxicité
1
État au 1.9.2006
2
Préparations co-marketing commercialisées
ou suivent une cinétique complexe non linéaire.
Le tableau 1 montre les médicaments à dose critique pour lesquels au moins un générique figure
actuellement dans la liste des génériques de la LS.
Il s’agit en tout et pour tout de 14 médicaments,
produits antinéoplasiques non compris. Ils font
partie des groupes thérapeutiques des antiépileptiques, des antidiabétiques, des immunosuppresseurs, des antiarythmiques et des diurétiques. Une
substitution de ces médicaments commande une
grande prudence, c.-à-d. qu’elle doit s’effectuer
sous surveillance et ne jamais se faire sans l’accord
du médecin et du patient. Le choix des médicaments antinéoplasiques et de leurs génériques relève de la compétence de l’oncologue.
Les médicaments à dose critique suivants ne sont
pas soumis aujourd’hui à l’obligation de substitution prévue par l’OPAS pour les raisons énumérées
ci-après.
– Il n’existe pas de générique dans le commerce
actuellement: anticoagulants, médicaments
antirétroviraux.
– Il n’existe pas de produit original auquel on
puisse se référer, c.-à-d. dont on puisse comparer les courbes concentration-temps à celles du médicament: c’est le cas de la digoxine,
des antiépileptiques phénytoïne, phénobarbital et primidone, ainsi que du lithium (dont les
préparations commercialisées diffèrent par le
type de sel de lithium ou selon qu’il s’agit ou
non d’une forme retard).
Si un changement de médicament doit intervenir
pour d’autres raisons, les règles à appliquer sont
les mêmes que pour d’autres médicaments à dose
critique.
Les médicaments à dose critique sont particulièrement problématiques chez les patients
– âgés,
– souffrant d’insuffisance rénale (liée notamment à l’âge),
– recevant un traitement complexe qui a permis
de les stabiliser, p. ex. des patients diabétiques, épileptiques, asthmatiques ou atteints
de maladies cardiovasculaires;
– polymédiqués (si un changement est indispensable, ne remplacer toujours qu’un médicament à la fois).
L’aspect pharmaceutique
Les formes galéniques spéciales, p. ex. les formes
retard ou résistantes aux sucs gastriques, ainsi que
les formes à administration nasale, pulmonaire ou
transdermique sont souvent décrites comme posant des problèmes de substitution. Dans la liste
actuelle des génériques de la LS ne figure aucun
produit présenté dans l’une des formes galéniques
ci-dessus et contenant des médicaments critiques.
On peut par conséquent considérer que les formes
galéniques mentionnées ne sont pas un obstacle à
la substitution par des génériques, à la condition
qu’un médicament original sous forme retard ou
gastrorésistante soit effectivement remplacé par un
générique de forme correspondante.
Dans de rares cas, les excipients sont la cause
d’une mauvaise tolérance chez des patients sensibles (p. ex. allergiques ou intolérants au lactose).
Une intolérance à un excipient doit être évoquée
dans tous les cas où le patient se plaint d’effets indésirables après un changement de médicament.
La pléthore des noms crée la confusion
L’abondance de génériques, commercialisés en
général sous un nom de fantaisie créé par le fabricant, finit irrémédiablement par semer le doute
chez les patients, leurs proches, les médecins et le
personnel soignant. Les confusions et les erreurs
de prise – soit qu’un même principe actif ait été
pris plusieurs fois ou pas du tout – en sont le corollaire. Ce n’est qu’une question de temps avant
que cette situation chaotique n’aboutisse à des
erreurs de noms de médicaments aux conséquences sérieuses.
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C’est aussi une raison pour laquelle il faut éviter si
possible de changer plusieurs fois de générique.
Des remplacements fréquents dans le seul but de
sauver quelques francs peuvent avoir des conséquences négatives pour la santé des patients et des
répercussions financières considérables pour le
système de santé. Pour éviter des erreurs, les génériques devraient avoir pour nom de marque non
pas un nom de fantaisie, mais la dénomination du
principe actif suivie du nom du fabricant. On privilégiera de tels génériques lors de la substitution.
La compliance des patients: situation
Indépendamment de toute considération pharmacologique, clinique et pharmaceutique, il y a des
aspects pratiques et psychologiques qui sont essentiels à la sûreté d’un traitement par des génériques. L’adhérence (compliance) du patient joue, on
le sait, un rôle crucial dans le succès et la sécurité
d’un traitement. Plusieurs études ont approfondi
cette question. Par contre, la relation entre compliance et sécurité médicamenteuse dans la substitution par des génériques n’a guère été étudiée.
L’expérience des pharmaciens nous montre
toutefois que les situations suivantes peuvent poser des problèmes de compliance dans la prise de
génériques.
Risque de confusion:
Celui-ci est créé par la pléthore de noms de
marque différents. La plupart des patients ne
connaissent de leur médicament que le nom
de marque, la forme et la couleur du comprimé. Ils ne prêtent guère attention au nom du
principe actif écrit en caractères à peine lisibles sur l’emballage. Des cas relativement
fréquents de prise erronée ou multiple, voire
d’omissions ont été constatés par les pharmacies depuis l’entrée en vigueur de la quotepart du patient pour les préparations originales. Les personnes âgées et les patients polymédiqués sont particulièrement exposés.
Acceptance:
Les personnes souffrant de maladies psychiques réagissent de manière très sensible à des
changements (dans la couleur, la forme, l’emballage, l’odeur, le goût) de leur médicament.
Elles font souvent état de nouveaux effets indésirables ou d’une augmentation de tels effets après un changement.
Conseils pratiques:
La taille des comprimés, la possibilité de les
diviser ou de les broyer, la facilité de manipulation de l’emballage (plaquette thermoformée, flacons compte-gouttes) ou la lisibilité des
indications figurant sur l’emballage et sur la
plaquette sont importantes pour la compliance.
La bonne pratique des génériques:
choix des médicaments
Liens sur le sujet:
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Liste Swissmedic des
préparations co-mar-
Le tableau 2 indique comment procéder à la sélection du produit pour un traitement par des génériques.
Du point de vue pharmacologique, le changement de médicament ne pose aucun problème
dans les traitements initiaux et de suivi par des
médicaments à large marge thérapeutique administrés à des doses standard. Lors d’un premier
traitement, il est important de s’assurer qu’il s’agit
vraiment d’une première prescription: se pourraitil p. ex. que les médicaments prescrits à la sortie de
l’hôpital aient déjà été prescrits par le médecin de
famille? Le passage à un traitement de suivi par
des médicaments à dose critique ne pourra avoir
lieu que sous surveillance médicale avec l’accord
du médecin et du patient. Une information précise
du patient (mesures de surveillance, marche à suivre en cas d’inefficacité ou d’effet indésirable) est
également nécessaire. En cas d’intolérance, songer
aux excipients comme cause possible. Enfin, les
caractéristiques pratiques du médicament et son
adéquation au patient sont un autre critère important pour le choix du produit.
Toutes ces considérations s’appliquent non
seulement à la substitution (remplacement d’un
original par un générique), mais aussi au passage
d’un générique à un autre.
Il faut observer à ce propos que les logiciels de
pharmacie ne font pas toujours une distinction rigoureuse entre les génériques de la LS, d’autres
copies de médicaments et les préparations comarketing. Les listes actuelles de préparations comarketing peuvent être consultées dans les pages
Swissmedic et Rx-Generics (cf. liens).
keting: www.swissmedic.ch/Données sur
les produits thérapeutiques/Information
sur les médicaments/
Produits et principes
actifs autorisés/Médicaments en co-marketing
Liste des génériques
de la LS
www.bag.admin.ch/kv/
gesetze/sl/f/index.htm
Rx-Generics www.RxGENERICS.ch, mot de
passe: genso02
Tableau 2: Recommandations pour le choix des médicaments
Situation thérapeutique
Recommandation
Maladies aiguës
Possibilité de donner un générique sans limitation
Traitement chronique
Premier traitement
Possibilité de donner un générique sans limitation
Traitement de suivi par des
Possibilité de remplacer
médicaments à large marge
– l’original par un générique
thérapeutique et aux doses
– un générique par l’original
standard
– un générique par un autre générique
Traitement de suivi par des
médicaments à marge
thérapeutique étroite et/ou
Changement (y compris d’un générique à un
autre!) sous surveillance attentive uniquement
Changement entre médicament de base
posologie ajustée
(=original) et préparation co-marketing possible
individuellement
sans surveillance
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La bonne pratique des génériques:
communication avec les patients
L’objectif est de promouvoir les génériques et en
même temps de ne pas semer le doute chez les
patients, mais au contraire de les inciter à garder
confiance dans les médicaments et à les utiliser
correctement afin d’atteindre ainsi une bonne
compliance. Toute substitution doit s’accompagner
d’un conseil et d’une prise en charge attentive du
patient, qui porteront en priorité sur les points
suivants:
Expliquer les différences de nom, d’apparence
et de mode d’emploi (inscrire p. ex. sur l’emballage du produit de substitution: remplace
«Nom de l’original auquel le générique est
substitué»)
Remettre une notice d’information au patient
Interroger le patient sur les médicaments qu’il
prend vraiment
Procéder aux contrôles nécessaires
Proposer au patient de vérifier sa pharmacie
de ménage
Tous les génériques doivent avoir pour nom
de marque non pas un nom de fantaisie, mais
la dénomination du principe actif suivie du
nom du fabricant.
Pour le bénéfice des patients et la sécurité du
traitement, les pharmaciens doivent être autorisés à choisir, pour des raisons pharmaceutiques, médicales et de compliance, un générique approprié (le cas échéant, le médicament
original) et non pas obligatoirement le géné❚
rique le moins cher.
Cet article a été rédigé sur mandat de la CMPS par
Marianne Beutler, Dr pharm., directrice de la CMPS, Egg
Dr sc. nat. Kurt Hersberger, Institut de pharmacie clinique,
Université de Bâle
Prof. Ueli Honegger, Wohlen / Berne
Adresse de correspondance:
Commission des médicaments
des pharmaciens suisses CMPS
Case postale 5247
3001 Berne
Conclusions
Tél. 01 994 75 63
Fax 01 994 75 64
Du point de vue pharmaceutique et médical, le
remplacement d’un original par un générique se
fait sans problème dans la majorité des cas. Une
surveillance attentive est de mise lors de la substitution de médicaments à dose critique (ayant une
marge thérapeutique étroite). Une substitution
n’est judicieuse que si elle est envisagée à long
terme. Les problèmes pratiques et psychologiques
posés aux patients par la substitution sont fortement sous-estimés. La confusion des patients et
des professionnels est entretenue non seulement
par l’abondance de génériques, mais encore par
l’attribution inutile de noms de fantaisie. Les
conséquences possibles sont un sentiment de
doute, une mauvaise compliance et une mise en
danger de la sécurité des patients.
E-mail: [email protected]
En conclusion, la Commission des médicaments
exige ce qui suit:
Les génériques doivent être utilisés de manière à garantir la sécurité des patients. La
question du prix doit être subordonnée au
souci de sécurité médicamenteuse. La CMPS
rejette le principe de remettre obligatoirement
au patient le générique le moins cher. Le
choix doit porter sur le générique (le cas
échéant, l’original) le mieux adapté au patient et le mieux à même d’assurer sa compliance. Dans un traitement au long cours, on
évitera de changer le générique choisi à
moins de raisons médicales ou pratiques impérieuses.
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