Certificat de Doyen ou Principal du Collège/Université Attribution du

Formulaire B
Usage interne seulement
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L’Ordre des homéopathes de l’Ontario
Date Received:
163 rue Queen est, 4e étage, Toronto, Ontario, M5A 1S1
TÉL 416-862-4780 OU 1-844-862-4780
TÉLÉCOPIEUR 416-874-4077
www.collegeofhomeopaths.on.ca
Staff Reviewer:
Application
Number:
Certificat de Doyen ou Principal du Collège/Université
Attribution du Diplôme/Degré en Homéopathie
Les demandeurs qui remplissent un formulaire de demande pour la Classe Générale doivent fournir à l’Ordre des
homéopathes de l’Ontario une preuve de leur graduation d'un programme en homéopathie. Les demandeurs
doivent compléter la Section 1 et envoyer le formulaire à leur collège/université de graduation. La Section 2 de ce
formulaire doit être complétée par le Doyen ou le Principal du collège/université là où vous avez obtenu votre
diplôme/degré en homéopathie et postée directement à l’Ordre des homéopathes de l’Ontario
Un formulaire distinct doit être rempli pour chaque établissement d'enseignement. Veuillez écrire en lettres moulées.
Section 1
Prénom: __________________________
Deuxième (s) prénom (s): __________________
Nom de famille: ___________________________
Numéro d'étudiant: __________________
Collège/Université de graduation: ________________________________________________
Adresse du Collège/de l'Université:_________________________________________________
Rue
Ville
___________________________________________________
Province
Code Postal
Pays
Je soussigné autorise l'établissement d'enseignement désigné ci-haut à fournir les informations
requises ci-dessous à l’Ordre des homéopathes de l’Ontario et toutes informations
supplémentaires de la part de l’Ordre afin de traiter ma demande d'inscription.
____________________________________________________
Signature ou demandeur
Section 2
_____________________
Date de la Signature
À être complété par le collège/l'université de graduation et transmise directement avec un relevé
de notes officiel au:
L’Ordre des homéopathes de l’Ontario
163 Queen Street East, 4th Floor
Toronto, Ontario
M5A 1S1
Nom du diplômé: __________________________________________________________
Date de début du programme: _______________ Date de graduation: _______________
(suite à la page 2)
Formulaire B - 05/15
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L’Ordre des homéopathes de l’Ontario
Nom du demandeur: ________________________
163 rue Queen est, 4e étage, Toronto, Ontario, M5A 1S1
TÉL 416-862-4780 OU 1-844-862-4780
TÉLÉCOPIEUR 416-874-4077
www.collegeofhomeopaths.on.ca
Nom du programme complété : _________________________________________________
Nom du Doyen ou du Principal:_________________________________________________
Signature du Doyen ou du Principal: _______________________________________________
Date: _______________________________
Le cachet de
collège /
université ici
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