Prise en charge du carcinome du canal anal

revue
Prise en charge du carcinome
du canal anal
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1144-8
N.-N. Tran Thang
S. Cochet
A.-C. George
M. Betz
A. Roth
Management of anal canal carcinoma
Although anal canal squamous cell carcinoma
is rare, the general practitioner should consider this diagnosis in a patient with persistent
lower abdominal symptoms. While classically
observed in older women, an increased incidence is also seen in HIV-positive patients
or patients with a history of human papillomavirus infection. Initial diagnosis and local
work-up require assessment by a proctologist. Standard curative treatment combines
radiotherapy with 5-FU- and MMC-based
chemotherapy. Salvage surgery should be discussed in case of local relapse. The general
practitioner, the proctologist and the radiation
oncologist, all participate in post-treatment
surveillance.
Bien que le carcinome épidermoïde du canal anal soit une
pathologie rare, le médecin généraliste doit évoquer ce diag­
nostic face à la persistance de symptômes digestifs bas. Cette
tumeur, habituellement de la femme âgée, a également une
incidence augmentée chez les patients VIH positifs ou aux
antécédents d’infection à papillomavirus. Le diagnostic initial
et le bilan local sont assurés par le proctologue. Le traitement
standard associe une radiothérapie avec une chimiothérapie
de radiosensibilisation par mitomycine C (MMC) et 5­fluorou­
racile (5­FU). En cas de récidive locale, le traitement de choix
est l’amputation abdomino­périnéale. La surveillance après
traitement est prise en charge par le médecin généraliste en
collaboration avec le proctologue et le radio­oncologue.
généralités
Près de 160 nouveaux cas de carcinome épidermoïde du canal
anal sont diagnostiqués chaque année en Suisse. Tumeur rare
constituant 1 à 2% des cancers digestifs, son incidence augmente (1-2/100 000 habitants), avec une légère prédominance
féminine. La présentation clinique inclut la sensation/palpation d’une masse
dans le canal anal, une ulcération persistante, des saignements souvent confondus avec des crises hémorroïdaires, des douleurs, un prurit, ou plus rarement une
incontinence fécale.
anatomie et histologie
Le canal anal s’étend de la jonction anorectale à la marge anale. Au milieu, la
ligne pectinée départage les zones d’épithélium muqueux et squameux (figure 1).
Le drainage lymphatique se fait au niveau des ganglions inguinaux, fémoraux internes et externes sous la ligne pectinée, au niveau des ganglions iliaques internes et obturateurs au-dessus. Plus proximalement, le drainage peut intéresser les
ganglions périrectaux et mésentériques inférieurs.
L’histologie est essentiellement épidermoïde. D’autres types histologiques
plus rares nécessitent une prise en charge adaptée.1
facteurs de risque
Le facteur étiologique est l’infection à papillomavirus humain (HPV), plutôt de
génotype 16 que 18, dans près de 90% des cas 2,3 et des antécédents de condylomes sont fréquents. Les femmes doivent bénéficier d’une évaluation gynécologique (dépistage du cancer du col utérin) et les hommes d’un examen du pénis,
vu l’étiologie virale commune aux carcinomes épidermoïdes dans ces localisations. L’incidence du cancer du canal anal est accrue chez les patients VIH positifs. Un test de dépistage du VIH est proposé selon l’évaluation du risque de
contamination. Une cytologie sur frottis tous les deux à trois ans pourrait permettre la détection précoce d’une progression de dysplasie intraépithéliale en
lésion plus agressive chez les patients VIH positifs.4 Les conséquences de la vac-
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Tableau 1. Classification TNM
Tumeur primaire (T)
Muqueuse rectale
(épithélium muqueux)
Sphincter interne
Hémorroïdes internes
Ligne pectinée
Tx La tumeur primaire ne peut être évaluée
T0 Pas d’évidence de tumeur primaire
Tis Carcinome in situ, maladie de Bowen, lésions intraépithéliales
épidermoïdes de haut grade, néoplasie anale intraépithéliale II-III
T1 Tumeur m 2 cm
T2 Tumeur 2-5 cm
T3 Tumeur L 5 cm
T4 Tumeur envahissant les organes adjacents, quelle que soit la taille
(vagin, urètre, vessie, par exemple) ; l’envahissement par continuité
de la paroi rectale, de la peau périanale, du tissu sous-cutané
ou des muscles sphinctériens n’est pas considéré comme T4
Epithélium squameux
Sphincter externe
Hémorroïdes externes
Figure 1. Anatomie du canal anal
cination contre le HPV sur l’incidence du cancer du canal
anal ainsi que l’intérêt de cette vaccination chez les patients
à risque sont en cours d’évaluation.
Atteinte ganglionnaire régionale (N)
Nx
N0
N1
N2
N3
Les ganglions régionaux ne peuvent être évalués
Pas d’atteinte ganglionnaire régionale
Ganglions périrectaux positifs
Ganglions iliaques internes ou inguinaux unilatéraux positifs
Ganglions périrectaux et inguinaux positifs et/ou atteinte iliaque
interne bilatérale ou atteinte inguinale bilatérale
Métastases à distance (M)
M0 Absence de métastases à distance
M1 Présence de métastases à distance
Stades
diagnostic, bilan d’évaluation
et facteurs pronostiques
Les patients présentant des symptômes évocateurs
sont initialement évalués par leur médecin généraliste, qui
peut constater, à l’examen clinique, la présence d’une masse
au toucher rectal, ou d’adénopathies inguinales. Les patients sont ensuite adressés au proctologue pour un examen
initial comprenant la biopsie nécessaire au diagnostic.
L’échoendoscopie détermine la taille, l’infiltration en profondeur de la tumeur et l’atteinte ganglionnaire péri-anorectale. L’IRM pelvienne permet une évaluation précise de
l’extension locorégionale. Un CT thoraco-abdomino-pelvien est nécessaire pour le bilan d’extension. Alors que le
PET-CT au 18F-FDG a une excellente sensibilité pour l’atteinte ganglionnaire régionale et la détection de métastases à distance,5 pouvant modifier le staging initial et la définition des volumes cibles pour la radiothérapie, sa place
exacte reste à préciser.5,6
Différentes catégories pronostiques correspondent aux
stades définis selon le système TNM (tableau 1). Outre le
stade, un âge M 65 ans, une histologie peu différenciée,
une origine afro-américaine et une mauvaise situation économique sont des facteurs de mauvais pronostic.7 Dans
cette étude, la survie globale à cinq ans, tous stades confondus, était de 58%, la présence d’une atteinte ganglionnaire, voire de métastases, résultant en une réduction de
la survie (37,4%, 18,7% respectivement).
traitement
Radio-chimiothérapie
Le traitement a reposé sur la chirurgie jusque dans les
années 1980, lorsque Nigro et coll. ont rapporté des réponses complètes à une radio-chimiothérapie préopératoire,
permettant d’éviter chez certains patients l’amputation abdomino-périnéale et suggérant qu’une approche conserva-
0
I
II
IIIA
Tis
T1
T2, T3
T1-T3
T4
N0
N0
N0
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M0
IIIB
IV
T4
T1-T4
T1-T4
N1
N2, N3
N0-N3
M0
M0
M1
trice basée sur la radiothérapie pourrait remplacer la chirurgie comme traitement standard.8,9 Ces résultats ont été
confirmés, par la suite, par plusieurs études randomisées
démontrant également la supériorité d’une association de
radiothérapie externe et de chimiothérapie comparée à la
radiothérapie seule.10-13 Aucun schéma standard n’est validé pour la radiothérapie ; les diverses options comprennent
classiquement deux phases (figure 2) : une irradiation pelvienne initiale, comprenant les aires inguinales, de 30-45 Gy
suivie, après une pause de deux à six semaines imposée
par la toxicité cutanée et muqueuse, d’une deuxième phase
amenant la dose sur le volume tumoral cible à 50-60 Gy.14,15
La chimiothérapie radiosensibilisante est administrée à
l’initiation de chaque phase. La radiothérapie modulée en
intensité, y compris des techniques apparentées telle la
tomothérapie, permet de minimiser la toxicité aiguë de la
première phase et de réduire la pause,16-18 cette dernière
diminuant l’efficacité radiobiologique en prolongeant la
durée totale du traitement. La plupart des études récentes
cherchent à minimiser, voire à éliminer cette pause, dont la
durée optimale reste controversée. Sujet parfois de débat,
5-FU/MMC
Radiothérapie
5-FU/MMC
Pause
Radiothérapie
Figure 2. Schéma du traitement combiné de radiochimiothérapie
5-FU : 5-fluorouracile ; MMC : mitomycine C.
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l’irradiation élective inguinale reste aujourd’hui standard
même pour les stades très précoces.19-21
L’association de 5-fluorouracile (5-FU) et mitomycine C
(MMC) est supérieure au 5-FU seul en termes de contrôle
local, de survie sans progression et de survie sans colostomie.12,13 Le 5-FU continu peut être remplacé par la capécitabine, une fluoropyrimidine orale convertie en 5-FU.22 Les
associations de cisplatine/5-FU,23 de cisplatine/MMC,24 ou
de cisplatine/5-FU/MMC 25 n’ont pas démontré d’avantage
sur la survie mais une majoration des toxicités et même un
moins bon contrôle local pour le cisplatine par rapport à la
MMC.23 Les schémas d’induction ou de maintenance n’apportent pas de bénéfice.26 Si la dose et la durée optimale
de la radiothérapie restent donc à établir, la situation est
plus claire pour la chimiothérapie concomitante, avec une
association standard de MMC et de 5-FU.
Toxicité liée au traitement et gestion
des complications
Le traitement est associé à un risque de toxicité hématologique, parfois retardée jusqu’à plusieurs semaines après
la chimiothérapie, nécessitant un suivi de la formule sanguine. Les toxicités digestives (nausées, vomissements, diarrhées) sont traitées symptomatiquement. Un suivi régulier
pendant et après la radiothérapie est nécessaire pour la
gestion de la toxicité cutanée dans la région périanale et,
chez les femmes, vulvaire. Une inflammation urétrale, se
traduisant par une dysurie ou des symptômes obstructifs,
peut motiver un traitement anti-inflammatoire après exclusion d’une cystite infectieuse.
La réalisation d’une stomie de décharge est envisagée
avant traitement en cas d’infiltration du sphincter, de sténose obstructive ou de fistules. La réversibilité de ce geste
est évaluée après traitement, la probabilité d’une stomie
définitive étant élevée (80%).27 L’utilisation de la stomie
peut être enseignée par un(e) infirmier(ère) spécialisé(e).
Les complications tardives de la radio-chimiothérapie
concernent 3 à 16% des patients.1 Elles comprennent une
dysfonction sphinctérienne, une proctite avec douleurs et
saignements locaux, des diarrhées chroniques (toxicité
grêle), une dysurie chronique, une dyspareunie ainsi qu’une
dysfonction érectile. Des complications plus graves tels des
ulcères et des nécroses anales, des sténoses ou des fistules, sont rarement observées avec les schémas actuels.
Les risques d’infertilité et de ménopause après irradiation
pelvienne doivent être clairement discutés avec les patient(e)s.
Traitement des patients VIH positifs
Plusieurs études rétrospectives confirment une efficacité
comparable de la radio-chimiothérapie chez les patients
VIH positifs traités pour un carcinome du canal anal et suggèrent une toxicité accrue (cutanée, hématologique, gastrointestinale) chez les patients présentant des taux de CD4
l 200/mm3. Une adaptation du traitement (doses de radiothérapie, omission du second cycle de MMC, chimiothérapie radiosensibilisante par 5-FU seul) est évaluée individuellement. Le traitement standard sans modification est
recommandé chez les patients présentant des taux de CD4
L 200/mm3. Si indiquée, une thérapie antirétrovirale est
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initiée avant le début du traitement et les potentielles interactions médicamenteuses évaluées. A l’heure actuelle,
malgré l’introduction de traitements antiviraux hautement
efficaces, l’incidence du carcinome épidermoïde du canal
anal ainsi que des dysplasies intraépithéliales est en augmentation chez les patients infectés par le VIH.28,29
Evaluation de la réponse et surveillance
L’évaluation clinique de la réponse est réalisée par le
proctologue six à huit semaines après la fin du traitement.
Une réponse complète est observée chez plus de 80% des
patients tous stades confondus11 et chez plus de 90% pour
les T1-2 N0.12 Les patients en rémission complète sont
évalués tous les trois à six mois pendant deux ans, puis
tous les six à douze mois jusqu’à cinq ans après la fin des
traitements. La surveillance concerne essentiellement le
risque de récidive locorégionale et repose sur l’examen clinique, qui peut être complété par une échoendoscopie ou
une IRM en cas de suspicion de récidive. Le bénéfice d’une
détection précoce des récidives à distance est controversé
et un suivi par CT-scan n’est pas recommandé.1
Chirurgie de rattrapage
La chirurgie joue un rôle essentiel lors de maladie résiduelle ou de récidive locale, détectées chez 20 à 40% des
patients, et pour la majorité dans les trois ans suivant la fin
du traitement initial.30-32 Elle consiste en une résection abdomino-périnéale et permet un contrôle locorégional chez
environ 50% des patients. Les complications comprennent
surtout un délai de cicatrisation et des infections de plaie.
Les patients ne pouvant bénéficier d’une chirurgie de rattrapage (mauvais état général, comorbidités multiples, métastases, refus par le patient) ou chez qui la résection est
incomplète ont un mauvais pronostic. Ceci souligne l’importance d’une détection précoce des récidives locorégionales et d’une surveillance rapprochée après la fin du traitement initial.
Stades localement avancés, fistules
Les carcinomes du canal anal localement avancés présentent un problème particulier, notamment lors de fistules
(ano-vaginales, anopérinéales) ou de tumeur primaire très
étendue infiltrant les organes adjacents. Il est admis que la
radiothérapie pourrait être contre-indiquée, avec un risque
d’aggraver les fistules existantes ou de favoriser leur formation. Dans ces situations, la chimiothérapie systémique
d’induction par voie intraveineuse 26 ou intra-artérielle 33-35
a montré de bons résultats (réponse tumorale, fermeture
de fistules). L’administration intra-artérielle permet de délivrer de hautes doses de chimiothérapie sur le site tumoral avec une réponse rapide et une toxicité hématologique
et cutanée limitée. Elle peut également être utilisée lors
de récidive locorégionale avancée. Cette approche est employée avec succès dans notre institution.33,36
Carcinome du canal anal métastatique
La présence de métastases extra-pelviennes est détectée chez environ 5% des patients à la présentation initiale
et chez 10 à 20% après un traitement combiné de première
intention. Il n’y a pas de traitement clairement établi pour
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ces situations rares. Une chimiothérapie associant un dérivé du platine, une taxane et le 5-FU, a montré des résultats
encourageants sur un petit collectif de patients.37 Le rôle
potentiel des thérapies ciblées, notamment d’anticorps
anti-EGFR comme le cétuximab, est en cours d’évaluation.38,39
Développements thérapeutiques
Les anticorps monoclonaux anti-EGFR ont démontré
leur efficacité dans le traitement des carcinomes épidermoïdes de la sphère ORL, ainsi que des cancers colorectaux sans mutation de KRAS. Dans le carcinome du canal
anal, la mutation de KRAS semble rare.40 Des réponses au
cétuximab en monothérapie ou associé à l’irinotécan ont été
rapportées.39 D’autres schémas de chimiothérapie radiosensibilisante sont en cours d’analyse. La radiothérapie
reste en évolution, tant sur le plan du ciblage que sur le plan
de la dose et de la durée optimales. Vu l’implication étiologique de l’infection à HPV, des efforts sont réalisés sur la
prévention, la vaccination et les programmes de screening
pour les populations à risque.
Stratégie de recherche dans Medline et critères de
sélection
Pour la réalisation de cette revue, les données utilisées ont
été identifiées par une recherche dans Medline des articles
publiés en anglais ou en français depuis 1975 dans le domaine
de l’oncologie et de la radio-oncologie. Les articles ont été
inclus dans la liste des références s’ils présentaient une approche originale pour chacune des sections principales de la
revue ou couvraient les sujets suivants : présentation clinique, facteurs pronostiques, prise en charge thérapeutique
initiale, traitement de la récidive et développements thérapeutiques du carcinome du canal anal. Le mot-clé utilisé pour
la recherche était «anal canal carcinoma». D’autres critères
ont été simultanément utilisés avec ce terme, comprenant
les mots-clés suivants : «squamous cell», «HIV», «HPV», «PETCT», «chemotherapy», «radiotherapy», «surgery», «stoma»,
«epidermal growth factor receptor» et «future».
Implications pratiques
> La persistance de symptômes tels que rectorragies, épreintes
ou incontinence doit faire évoquer un diagnostic de carcinome du canal anal
conclusion
La prise en charge du carcinome épidermoïde du canal
anal intègre de multiples modalités de traitement (radiothérapie, chimiothérapie, chirurgie) et nécessite une bonne
coordination entre les divers intervenants. Le médecin
traitant joue un rôle crucial au moment du diagnostic initial, tant en ce qui concerne le choix des examens complémentaires, qu’en référant le patient au spécialiste. Au cours
des traitements, une coopération multidisciplinaire est indispensable pour la gestion des complications. Le médecin traitant intervient également dans la détection précoce
des récidives locorégionales et dans la prévention des populations à risque.
> La collaboration d’un proctologue est indispensable pour assurer le bilan initial et la surveillance après traitement
> Le traitement de choix est une radiothérapie avec chimiothérapie radiosensibilisante
> La récidive locorégionale se traite par chirurgie
> Les tumeurs localement avancées ou avec fistules peuvent
bénéficier d’une chimiothérapie intra-artérielle première
Adresse
Drs Nhu-Nam Tran Thang, Stéphane Cochet,
Anne-Claude George et Arnaud Roth
Service d’oncologie
Département des spécialités de médecine
Dr Michael Betz
Service de radio-oncologie
Département d’imagerie et des sciences
de l’information médicale
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
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