Bulletin d`Adhésion / Renouvellement / Soutien en 2013

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ème
3
circonscription des Hauts-de-Seine
(92)
Bulletin d' Adhésion / Renouvellement / Soutien en 2013
Nom : ………………………………Prénom : …………………… Date de naissance : ………………..
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Code postal : …………
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Conjoint : Nom : …………………… Prénom : ……...……… Date de naissance : ………
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
 je renouvelle ma (nos) cotisation(s) au
J’adhère ou
Cotisation simple :
Cotisation couple :
Cotisation réduite :
tarif de :
 25 €
 35 €
 10 €
(-30 ans , demandeur d’emploi, étudiant)
Je fais un don pour préparer la reconquête de la majorité et des territoires :

15 €

30 €

60 €
 autre montant
Le chèque libellé à l'ordre de l'ANF UMP donnera droit à un reçu fiscal, déductible des impôts, à l’émetteur du chèque.
Date :

Signature (s) :
Je souhaite recevoir les informations via Internet
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VOUS POUVEZ AUSSI PARRAINER DES PROCHES ET AMIS
Je vous remercie de bien vouloir adresser un bulletin d’adhésion ou de partenariat aux personnes suivantes de ma part :
Filleul n°1
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…
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Filleul n°2
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Prénom : ………………………………
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Filleul n°3
Nom : …………………………………..
Prénom : ………………………………
Adresse : ……………………………..
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Code postal : ………………………..
Ville : ……………………………………
Email : ………………………………….
Nom et prénom du parrain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date : …………………………………….
Signature :
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A retourner sous enveloppe à l’adresse suivante : UMP Courbevoie - Michel Chambers – BP 47 - 92404 Courbevoie Cedex
Vous pouvez aussi nous envoyer un mail à l’adresse suivante : [email protected]
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