Ce document est à remettre à l`intermédiaire financier

CONVERSION DE TITRES
IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE
Je soussigné(e) (Nom et prénom ou raison sociale)
Représenté par ___________________________________________________________________________________________________
Nom et prénom du représentant (pour les personnes morales uniquement)
Agissant en qualité ________________________________________________________________________________________________
(pour les personnes morales uniquement)
Adresse du siège social ____________________________________________________________________________________________
(pour les personnes morales uniquement)
Numéro de compte titres
|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
Adresse postale*
Ville
Code Postal
Téléphone*
Fax
Pays
E-mail
*mentions obligatoires
DETAILS DE L'INSTRUCTION
demande à Société Générale la mise au nominatif pur sur le compte courant nominatif n° _____________________(facultatif)
de __________________ titres de la société
Nombre d’actions
Date: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|
___________________________ (code valeur :
Nom de la valeur
_______________________ )
Code ISIN de la valeur
Signature:
Ce document est à remettre
à l’intermédiaire financier
gestionnaire de votre compte-titres
ATTENTION : Nous vous invitons à conserver l’historique des documents relatifs à la gestion de vos actions avant transfert.
Ils vous seront utiles lors de la détermination de la fiscalité appliquée à vos éventuelles transactions à venir.
CONVERSION_20130313_FR
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