Journaliste - Assurance credit
Transcription
Journaliste - Assurance credit
QUESTIONNAIRE JOURNALISTE A REMPLIR PAR LA PERSONNE A ASSURER Nom : ………………………………………………… Prénom : ……………………………………………. Domicile principal : ……………………………….. ………………………………………………………… ………………………………………………………… ………………………………………………………… PROFESSION - votre statut (free lance, privé,…..) : - nature de votre contrat de travail (CDI, CDD, ….) : Précisions sur l’employeur (nom de la Sté, type d’activité…) : - Types exacts de reportages effectués (animaliers, mode, actualité économique, couverture de conflits…) : ………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… - Lieux de ces reportages (studios ou extérieurs, centres urbains ou campagnes, France ou étranger – dans ce cas préciser les pays ainsi que le nombre et durée des séjours, zones/pays à risques – dans ce donnez des détails…) : …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… Moyens de transport - Train Avion lignes régulières Voiture, véhicule tout terrain Bateau - Embarcation légère sur voie fluviale Moto Hélicoptère Autres : lesquels ? Durée du séjour - Précisez la durée par Pays : - Peut-elle excéder 3 mois ? - Indiquez le nombre de voyages effectués par an : ………………………………………………………. OUI NON ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. ……………………………………………………….. Page 1 / 2 UGIP Assurances est une Marque de SOLOGNE FINANCES (courtier en assurance) Société par Actions Simplifiées au capital de 130 944 € RCS PARIS N°398 784 645 - Siret N°398 784 645 00044 Enregistrée auprés de l'ORIAS sous le N°07 005 590 (site internet de l'ORIAS http://www.orias.fr) et soumis au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, Rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09. Toutes réclamations devront être adressées par voie postale à : UGIP Assurances "Service Réclamations" - 73/75, Rue Brillat-Savarin 75013 PARIS Séjours antérieurs - Pays : ………………………………………………………………………………………………………… Dates : …………………………………………………………………..…………………………………… Affections médicales contractées : ……………………………………………………………………….. Séquelles : …………………………………………………………………………………………………… Séjours Prévus - Pays : ………………………………………………………………………………………………………… - Durée et fréquences : ………………………………………………………………………………………. - Motif : ………………………………………………………………………………………………………… Renseignements additionnels Autres renseignements et détails dont la Compagnie doit avoir connaissance pour fixer le plus équitablement possible les conditions de couverture du risque de séjour, voyage, résidence, risques politiques et risques de guerre ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………… IMPORTANT : il reste bien entendu que si, par la suite, vous effectuez des séjours dans d’autres conditions que celles précisées ci-dessus, la garantie ne sera accordée que si vous avez reçu de votre assureur les nouvelles conditions de couverture Je soussigné(e)………………………….. déclare que les réponses ci-dessus font partie intégrante de la proposition d’adhésion. Fait à ………………………………………., le…………………………………………… Signature Page 2 / 2 UGIP Assurances est une Marque de SOLOGNE FINANCES (courtier en assurance) Société par Actions Simplifiées au capital de 130 944 € RCS PARIS N°398 784 645 - Siret N°398 784 645 00044 Enregistrée auprés de l'ORIAS sous le N°07 005 590 (site internet de l'ORIAS http://www.orias.fr) et soumis au contrôle de l'Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR) 61, Rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09. Toutes réclamations devront être adressées par voie postale à : UGIP Assurances "Service Réclamations" - 73/75, Rue Brillat-Savarin 75013 PARIS