Etude des facteurs de risque de sécheresse et d

Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 126–134
Article original
Étude des facteurs de risque de sécheresse et d’irritation des mains du
personnel dans neuf établissements de soins夽
Risk factors for dryness or irritation of staff hands in nine healthcare institutions
P. Sacleux a , A. Bozec a , P. Veyres b , N. Negrin c , F. Vandenbos d , P.-Y. Bondiau a , M.-J. Duval e ,
S. Lambert f , L. Mazzoni g , V. Chapuis h , I. Bodokh i , M. Dandine j , E. Chamorey a,∗
a
Unité de biostatistique et hygiène hospitalière, centre de lutte contre le cancer Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France
b Unité d’hygiène hospitalière, CHU de Nice, 06003 Nice, France
c Unité d’hygiène hospitalière, centre hospitalier, 06140 Grasse, France
d Unité d’hygiène hospitalière, Maison du Mineur, 06140 Vence, France
e Unité d’hygiène hospitalière, fondation Lenval, 06200 Nice, France
f Unité d’hygiène hospitalière, clinique Saint-George, 06105 Nice, France
g Unité d’hygiène hospitalière, clinique Le Méridien, 06150 Cannes, France
h Unité d’hygiène hospitalière, hospitalisation à domicile, 06200 Nice, France
i Département de dermatologie, centre hospitalier, 06400 Cannes, France
j Unité d’hygiène hospitalière, centre hospitalier, 06400 Cannes, France
Reçu le 8 mars 2010 ; reçu sous la forme révisée 19 mai 2010 ; accepté le 30 septembre 2010
Disponible sur Internet le 3 décembre 2010
Résumé
Objectif. – Le but de cette étude prospective multicentrique était d’évaluer l’état de sécheresse et l’irritation cutanée des mains des personnels
de neuf établissements de soins et de montrer que la désinfection aux produits hydro-alcooliques (PHA) est mieux tolérée que le lavage simple au
savon doux.
Méthode. – Sécheresse et irritation ont été auto-évaluées par le personnel volontaire et hétéro-évaluées par un enquêteur. L’étude tenait compte
de la plupart des facteurs de risques individuels et environnementaux de sécheresse et d’irritation (saison, âge, sexe, utilisation d’agent protecteur,
facteurs constitutionnels, personnels, extérieurs, établissement, fonction, nombre de jours de travail consécutifs).
Résultats. – Sur les 1932 évaluations collectées, les résultats prouvaient que le lavage simple était un facteur de risque de sécheresse ou d’irritation
alors que les PHA n’entraînaient aucune dégradation cutanée et auraient même un effet protecteur en utilisation intensive.
Conclusion. – Ces résultats peuvent nous aider à lutter contre les dernières réticences à l’utilisation de ces produits.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : Hygiène des mains ; Solution hydro-alcoolique
Abstract
Objective. – We performed a prospective multicenter study to assess dryness and irritation of hands of staff in care facilities, and to show that
disinfection with alcohol-based hand rub is better tolerated than classic hand washing with mild soap.
Method. – Dryness and irritation were self-evaluated by volunteers and hetero-evaluated by a team of investigators. The study took into account
most of the individual and environmental risk factors of dryness and irritation (season, age, gender, use of protective agent, constitutional, personal
and external factors, institution, function, number of consecutive working days).
∗
夽
Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (E. Chamorey).
Cette étude a été réalisée dans les réseaux de lutte contre les infections nosocomiales des Alpes-Maritimes (France) : AzurCLIN et Riviera-CLIN.
0399-077X/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.medmal.2010.09.021
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Results. – The results from the 1932 assessments collected showed that traditional hand washing was a risk factor for dryness or irritation, while
alcohol-based hand rubs caused no skin deterioration and had a protective effect even when used intensively.
Comment. – These results should help to fight non-adherence to the use of alcohol-based hand rubs.
© 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Alcohol-based hand rub; Hand hygiene
1. Introduction
Deux grandes techniques d’hygiène des mains sont reconnues : le lavage simple au savon et la désinfection par
friction hydro-alcoolique. Les études d’efficacité microbiologique comparant ces deux méthodes montrent toujours une
nette supériorité de la désinfection [1–3]. Les produits hydroalcooliques (PHA) sont plus efficaces, mais ils se heurtent aux
a priori des utilisateurs selon lesquels ils « abîmeraient » les
mains du fait de l’alcool contenu ou de leur caractère agressif [4–7]. Pourtant, les études montrent que le lavage des mains
entraînent plus fréquemment des pathologies cutanées, avec une
prédominance des réactions de type irritatif [8].
Notre objectif est de réaliser une étude prospective, multicentrique, sur un large échantillon de personnels d’établissements
de soins, à l’aide d’un questionnaire validé, dans le but de montrer que la friction hydro-alcoolique est mieux tolérée que le
lavage simple en terme de sécheresse et/ou d’irritation cutanée. Nous tiendrons compte de la plupart des facteurs de
risque pouvant influencer la survenue de ces évènements et
tout particulièrement de la saison, l’âge, le sexe, l’utilisation
d’agent protecteur, les facteurs constitutionnels, personnels ou
extérieurs, l’établissement, la fonction et le nombre de travail
consécutifs.
2. Patients et méthodes
2.1. Population étudiée
L’étude s’est déroulée dans neuf établissements de santé
des réseaux AzurCLIN et Riviera-CLIN des Alpes-Maritimes
(France). Les personnels étaient évalués dans leurs conditions
quotidiennes de travail en hiver de janvier à mars 2008 (période
plus propice aux altérations cutanées), puis en été de juillet à
septembre 2008.
Le personnel volontaire était composé d’environ 2/3 de
soignants (personnel de soins, médico-techniques, médecins,
étudiants) et 1/3 d’administratifs (secrétaires, services biomédicaux, personnels de l’administration, lingerie, service
informatique, hôtesses d’accueil, diététiciennes). Les variables
collectées pour chaque personnel sont les suivantes : date
d’enquête (saison : hiver versus été), âge, sexe, utilisation
d’agent protecteur (crème, lait, pommade. . .), facteurs de
risques constitutionnels (allergie, terrain atopique, maladie de
la peau), facteurs de risques personnels (lésions auto-infligées
tel que ongles rongés ou grattage nerveux) ou extérieurs (activité extra-professionnelle : travaux ménagers, jardiniers, sports),
établissement, fonction (administratif ou soignant), et le nombre
de jour de travail consécutifs. On note également la fréquence
moyenne de lavages simples et la fréquence moyenne de frictions aux PHA quotidiennes indiquées par le personnel selon
six classes préétablies (0, 1–2, 3–5, 6–10, 11–20, 20 et plus par
jour), ainsi que le type de savon et de PHA utilisés.
2.2. Mode d’évaluation de la sécheresse et de l’irritation
La sécheresse et l’irritation cutanée des mains sont appréciées selon une auto-évaluation, le personnel s’évalue lui-même
selon des échelles visuelles analogiques notées de 0 à 10, et selon
une hétéro-évaluation, un enquêteur évalue l’état des mains
à l’aide de questionnaires validés [9–13] (Tableaux 1 et 2).
Cette hétéro-évaluation est réalisée par un enquêteur formé par
les coordonnateurs de l’étude (un dermatologue, un praticien
hygiéniste et un méthodologiste) sur le mode de remplissage des questionnaires. Plusieurs réunions ont eu lieu afin de
décrire précisément les états cutanés attendus à l’aide de cas
cliniques concrets et sur photographies. Chaque évaluateur recevait également un fichier informatique contenant des exemples
photographiés et les explications s’y rapportant ainsi qu’une
série d’exercices pratiques afin de tester ses connaissances.
Tableau 1
Échelle de sécheresse validée [9–13].
Validated dryness scale [9–13].
Observation
Peau souple et élastique
Peau souple mais sèche en surface
Peau sèche, rugueuse épaissie
Desquamation
Fissurées
Sécheresse péri-unguéale
Localisée (1 cm)
Extensive (> l cm)
Score obtenu pour la sécheresse
Points attribués
0
1
2
1
1
0,5
1
Total des points
Tableau 2
Échelle d’irritation validée [9–13].
Validated irritation scale [9–13].
Observation
Points attribués
Pas de signe d’irritation
0
Rougeur
Modérée et localisée
Élevée mais localisée ou modérée mais extensive
Extensive et élevée
1
2
3
Abrasion
Phlyctène
Œdème
Score obtenu pour l’irritation
1
1
1
Total des points
128
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Fig. 1. Diagramme de fréquence des scores de sécheresse auto- et hétéroévaluée.
Frequency score chart for auto and hetero-evaluated dryness.
Fig. 2. Diagramme de fréquence des scores d’irritation auto- et hétéro-évaluée.
Frequency score chart for auto and hetero-evaluated irritation.
L’apprentissage du remplissage du questionnaire ainsi que la
conduite de l’entretien avec le personnel était standardisé et une
réunion de mise en place de l’étude était réalisée dans les centres
participants.
colinéarité entre les variables est testée par le coefficient de corrélation r de Pearson entre toutes les variables incluses dans le
modèle. Dès que r > 0,30, une des deux variables est considérée
comme redondante et devra être exclue du modèle. La recherche
d’interaction est automatisée selon la procédure « stepAIC » du
logiciel R 2.5.0© sous Windows® . Une interaction sera considérée significative à partir du seuil p < 0,01. La concordance
entre les mesures d’auto et d’hétéro-évaluation est mesurée par
le Coefficient de Corrélation Intraclasse (CCI) et son intervalle
de confiance à 95 %.
2.3. Analyse statistique
Les données sont saisies sur un questionnaire papier anonymisé et complété en présence du personnel interrogé. La saisie
informatique des questionnaires est effectuée sur le logiciel Epi
Data© version 6 pour Windows® . Les analyses statistiques sont
réalisées au risque alpha = 5 % en hypothèse bilatérale à l’aide
du logiciel R 2.5.0© sous Windows® .
Les critères de jugement de l’objectif principal sont les scores
de sécheresse et d’irritation. Compte tenu de la subjectivité
des mesures auto-évaluées, il est convenu de ne retenir que
les scores des hétéro-évaluations comme critère de jugement
principal. Les distributions de ces deux variables sont représentées sur les Fig. 1 et 2, elles sont caractéristiques d’une loi de
Poisson. Cependant, l’égalité entre la moyenne et l’écart-type
n’étant pas vérifiée, on utilisera pour les analyses univariées
et multivariées des régressions de quasi-Poisson, plus robustes
car faisant intervenir un paramètre de dispersion. Toutes les
variables d’intérêt sont testées en analyse univariée sur la sécheresse et sur l’irritation. Les variables significatives en analyse
univariée (p < 0,05) sont incluses dans le modèle multivarié. Les
odds-ratio ajustés et non ajustés sont présentés ainsi que leur
intervalle de confiance à 95 %. Compte tenu de la variabilité
pouvant exister entre les neuf centres participant à l’étude tant
en terme de produits (PHA, savons, agents protecteurs. . .) et de
techniques utilisées qu’en terme d’évaluateur, les analyses multivariées seront toutes stratifiées sur le centre investigateur. La
3. Résultats
3.1. Caractéristiques de la population
L’étude a permis de recueillir 1932 observations par
39 évaluateurs différents auprès des neuf centres participants :
1175 évaluations en « hiver » (température et hygrométrie
moyennes de la période : 10,1 ◦ C, 72 mm) et 757 en « d’été »
(température et hygrométrie moyenne la période : 24,2 ◦ C,
16 mm). Le centre hospitalier de Cannes a collecté 885 cas
(46 %), le Centre de lutte contre le cancer Antoine-Lacassagne
de Nice 257 cas (13 %), le CHU de Nice 252 cas (13 %), le
centre hospitalier de Grasse 169 cas (9 %), La Maison du Mineur
de Vence 115 cas (6 %), les 254 autres évaluations proviennent
des quatre autres centres participants (La fondation Lenval de
Nice, la clinique St-George de Nice, la clinique du Méridien
de Cannes, l’Hospitalisation à domicile de Nice). Le Tableau 3
rapporte les caractéristiques démographiques et les facteurs de
risques de sécheresse et d’irritation cutanée de la population
étudiée.
P. Sacleux et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 126–134
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Tableau 3
Caractéristiques démographiques et facteurs pouvant influer sur l’état cutané
des mains des personnels.
Demographic features and factors influencing the cutaneous state of staff hands.
Caractéristiques démographiques
Variables
Valeur
Âge, moyenne ± écart-type (années)
41,1 ± 11
Sexe
Homme
Femme
436 (22,6 %)
1496 (77,4 %)
Fonctiona
Administratifs
Soignants
431 (22,3 %)
1501 (77,7 %)
Nombre de jours consécutifs de travail
Inférieur ou égal à 3 jours
Supérieur à 3 jours
1374 (71,1 %)
558 (28,9 %)
Présence de facteurs de risques constitutionnelsb
Absence
Présence
1382 (71,5 %)
550 (28,5 %)
Présence de facteurs de risques personnelsc
Absence
Présence
1501 (77,7 %)
431 (22,3 %)
Utilisation d’agent protecteurd
Non
Oui
959 (49,6 %)
973 (50,4 %)
Présence de facteurs de risques extérieurse
Absence
Présence
1651 (85,5 %)
281 (14,5 %)
Fig. 3. Comparaison de la fréquence moyenne quotidienne de lavages simples
et de frictions hydro-alcooliques chez les soignants..
Comparison of daily average frequency for simple hand washing and handrubbing with a waterless alcohol-based solution.
3.3. Évaluation de la sécheresse et de l’irritation
a
Fonction : administratifs (secrétaires, services biomédicaux, personnels
de l’administration, lingerie, service informatique, hôtesses d’accueil, diététiciennes) et soignants (personnel de soins, médico-techniques, médecins,
étudiants).
b Facteurs de risques constitutionnels : allergie, terrain atopique, maladie de
la peau
c Facteurs de risques personnels : lésions auto-infligées telles qu’ongles rongés
ou grattage nerveux
d Agent protecteur : crème, lait, pommade.
e Facteurs de risques extérieurs (activité extra-professionnelle) : vaisselletravaux ménagers (57,7 %), jardinage-bricolage (34,6 %), sport (7,7 %).
3.2. Modalité d’hygiène des mains
Les habitudes d’hygiène des mains des personnels interrogés
sont présentées dans le Tableau 4. On note que 57,6 % des soignants se lavent les mains plus de dix fois par jour et 69,4 % se
désinfectent les mains plus de six fois par jour. La Fig. 3 représente les habitudes d’utilisation relative du lavage simple par
rapport à la désinfection hydro-alcoolique chez les soignants.
On remarque que 53,2 % (32,5 + 19,5 + 1,2 %) des personnels
soignants utilisent aussi fréquemment les PHA et le savon doux,
32,6 % des soignants les utilisent l’une et l’autre plus de dix fois
par jour, 33 % (18,6 + 7,9 + 6,5 %) utilisent plus fréquemment
le savon que le PHA, seulement 13,9 % (12,5 + 1,0 + 0,4 %) utilisent plus fréquemment les PHA que le savon. On note enfin
que 15,6 % (1,2 + 7,9 + 6,5 %) utilisent moins de trois fois les
PHA par jour préférant utiliser le lavage au savon doux.
Comme le montrent les Fig. 1 et 2, les scores de sécheresse et
d’irritation auto-évalués sont peu corrélés aux scores des hétéroévaluations. Les CCI sont de 0,27 (IC95 % [0,25–0,29]) et de
0,29 (IC95 % [0,26–0,31]) respectivement pour la sécheresse et
l’irritation auto et hétéro-évaluées. De fait, seules les données
des hétéro-évaluations, considérées comme les plus objectives,
sont utilisés pour les analyses univariées et multivariées qui
figurent dans les Tableaux 5 et 6.
3.4. Analyse de la sécheresse
En analyse univariée, la fréquence de lavages simples
semble entraîner une augmentation du risque de sécheresse
cutanée (p < 10−6 ) (Tableau 5). La fréquence de frictions hydroalcooliques n’est pas liée à une augmentation de la sécheresse
des mains (p = 0,10). Le sexe, l’âge de l’individu et le nombre
de jours de travail consécutifs ne sont pas significativement liés
à la sécheresse cutanée. Les facteurs de risques constitutionnels (allergie, terrain atopique, maladie de peau. . .), personnels
(ongles rongés, grattage nerveux. . .), la fonction exercée, la
présence de facteurs de risques extra-professionnels sont eux
extrêmement corrélés à la sécheresse. On note que la saison
froide est le facteur de risque le plus important sur l’incidence
de la sécheresse cutanée des mains. Le type de savon, de PHA et
l’utilisation d’agent protecteur semblent aussi entraîner une augmentation du risque de sécheresse cutanée. Par ailleurs, il existe
des variations significatives de sécheresse cutanée des mains du
personnel entre les neuf établissements participant à l’étude.
Cette variabilité inter-établissements est multifactorielle, elle
traduit la diversité des produits utilisés (PHA et savons) ainsi que
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Tableau 4
Fréquence de lavages simples et de frictions hydro-alcooliques chez le personnel enquêté.
Frequency of simple hand washing and hand-rubbing with a waterless alcohol-based solution in the surveyed staff.
Variables
Valeur
Administratifs
Soignants
46 (10.7 %)
198 (45.9 %)
135 (31.3 %)
43 (10.0 %)
9 (2,1 %)
39 (2,6 %)
173 (11,6 %)
425 (28,3 %)
544 (36,2 %)
320 (21,3 %)
Fréquence moyenne quotidienne de frictions hydro-alcooliques
0
257 (59.6 %)
1–2
92 (21.4 %)
3–5
49 (11.4 %)
6–10
26 (6.0 %)
11–20
6 (1.4 %)
20 et plus
1 (0.2 %)
119 (7,9 %)
115 (7,7 %)
225 (15,0 %)
361 (24,0 %)
390 (26,0 %)
291 (19,4 %)
Fréquence moyenne quotidienne de lavages simples
0
1–2
3–5
6–10
11–20
20 et plus
les différences d’évaluation pouvant exister entre les enquêteurs.
Dans notre étude, afin de pallier à cette difficulté, le modèle multivarié final est stratifié sur l’établissement participant, de fait,
les variables type de savon, type de PHA et évaluateurs ne sont
pas incluses dans ce modèle.
En analyse multivariée, la fréquence de lavages simples
demeure significativement liée à la sécheresse cutanée des
mains (p < 10−6 ). La fréquence de frictions hydro-alcooliques
devient un véritable facteur protecteur de sécheresse cutanée
(OR ajusté = 0,98 ; p = 4,10−3 ). Les autres variables introduites
dans le modèle multivarié restent liées à la sécheresse des mains.
Aucune colinéarité ni aucune interaction n’ont pu être mise en
évidence entre les variables testées.
3.5. Analyse de l’irritation
En analyse univariée, la fréquence de lavages simples augmente significativement le risque d’irritation cutanée (p < 10−6 )
(Tableau 6). En revanche, la fréquence de frictions hydroalcooliques n’est pas statistiquement liée à une augmentation
de l’irritation des mains (p = 0,90). Le sexe, l’âge de l’individu
et le nombre de jours de travail consécutifs ne sont pas associés
à l’irritation cutanée. Les facteurs de risques constitutionnels
(allergie, terrain atopique, maladie de peau. . .), personnels
(ongles rongés, grattage nerveux. . .), la fonction exercée, la
présence de facteurs de risques extra-professionnels sont eux
extrêmement corrélés à l’irritation. On note que la saison froide
est le facteur de risque le plus important sur l’incidence de
la sécheresse cutanée des mains. Le type de savon, de PHA
et l’utilisation d’agent protecteur ont un impact sur le risque
d’irritation cutanée. Comme pour la sécheresse, on observe des
variations significatives d’irritation cutanée des mains du personnel entre les neuf établissements participant à l’étude. Là
encore, cette variabilité est palliée en stratifiant le modèle multivarié sur l’établissement participant, les variables type de savon,
type de PHA et évaluateurs ne sont pas incluses dans ce modèle.
En analyse multivariée, la fréquence de lavages simples
demeure significativement liée à l’irritation cutanée des mains
(p < 10−4 ). La fréquence de frictions hydro-alcooliques devient
un véritable facteur protecteur de sécheresse cutanée (OR
ajusté = 0,98 ; p = 4 × 10−3 ). Les autres variables introduites
dans le modèle multivarié restent liées à l’irritation des mains.
Aucune colinéarité ni aucune interaction n’ont pu être mise en
évidence entre les variables testées.
3.6. Notion de dose/effet
La Fig. 4 présente l’évolution des odds ratios du risque de
sécheresse et d’irritation cutanée en fonction de la fréquence
de lavage ou de friction hydro-alcoolique quotidienne. On note
que pour le lavage simple, l’odds ratio augmente régulièrement avec la présence croissante du facteur de risque alors que
cet odds ratio est relativement stable, voire décroissant avec
l’augmentation de la fréquence de friction hydro-alcoolique.
4. Discussion
Cette étude prospective multicentrique évaluait sur une large
population (1932 cas) les effets indésirables cutanés induits par
les techniques d’hygiène des mains en tenant compte de la
plupart des facteurs de risques individuels et environnementaux. Le but était de démontrer que la désinfection aux PHA,
qui est la méthode préconisée par toutes les autorités sanitaires, est moins agressive que le lavage au savon simple. La
première difficulté a été de trouver des instruments permettant de mesurer précisément ces événements de la manière la
plus objective possible. Notre choix s’est orienté vers deux
modes d’évaluation distincts : une auto-évaluation et une hétéroévaluation. Les deux techniques ont montrés des résultats peu
concordants (ICC < 30 %). Bien que l’auto-évaluation représente le ressenti réel des personnes, nous avons choisi d’analyser
uniquement l’hétéro-évaluation. En effet, cette estimation apparaît être moins subjective, plus juste et plus reproductible du fait
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Tableau 5
Analyse univariée et multivariée sur la sécheresse hétéro-évaluée.
Univariate and multivariate analysis of hetero-evaluated dryness.
Variable/modalité
Analyse univariée
Analyse multivariée
OR [IC95 %]a
pb
OR [IC95 %]c
pd
1,04 [l,03–1,05]
1,00 [0,99–1,01]
0,044
1,03 [1,02–1,04]
0,98 [0,97–0,99]
< 10−6
4.10−3
2,31 [2,03–2,63]
< 10−6
2,04 [1,80−2,32]
< 10−6
Facteurs de risques constitutionnels
Absence (réf.) versus présence
1,46 [1,30–1,65]
0,10
1,31 [1,18–1,45]
< 10−6
Facteurs de risques extérieurs
Absence (réf.) versus présence
1,47 [1,28–1,68]
< 10−6
1,32 [1,16–1,50]
< 10−4
Facteurs de risques personnels
Absence (réf.) versus présence
1,38 [1,22–1,56]
< 10−6
1,26 [1,13–1,41]
< 10−4
Utilisation d’agent protecteur
Non (réf.) versus Oui
1,69 [1,51–1,89]
< 10−6
1,35 [1,16–1,50]
< 10−6
Fonction
Administratifs (réf.) versus soignants
1,43 [1,23–1,65]
< 10−6
1,23 [1,06–1,43]
6,10−3
Jours de travail consécutifs
1 à 3 jours (réf.) versus plus de 3 jours
0,91 [0,80–1,03]
< 10−6
Non inclus dans modèle
Sexe
Homme (réf.) versus Femme
1,12 [0,98–1,28]
< 10−5
Non inclus dans modèle
Âge
Par année supplémentaire
0,99 [0,99–1,00]
0,13
Non inclus dans modèle
0,10
0,28
< 10−5
Variable de stratification
Non inclus dans modèle
Non inclus dans modèle
Fréquence moyenne quotidienne de lavages simplese
Fréquence moyenne quotidienne de frictions hydro-alcooliquesf
Saison
Été (réf.) versus hiver
Établissementg
Type de savonh
Type de PHAi
PHA : produits hydro-alcooliques.
a Odds ratio et intervalle de confiance à 95 %.
b Régression de Quasi-Poisson.
c Odds ratio ajusté et intervalle de confiance à 95 %.
d Régression de Quasi-Poisson.
e Fréquence lavage : fréquence moyenne quotidienne de lavages simples indiquée par le personnel selon six classes préétablies (0, 1-2, 3-5, 6-10, 11-20, 20 et plus
par jour), la classe [0-2] étant la référence.
f Fréquence frictions hydro-alcooliques : fréquence moyenne de frictions aux PHA quotidiennes indiquées par le personnel selon six classes préétablies (0, 1-2,
3-5, 6-10, 11-20, 20 et plus par jour), la classe [0] étant la référence.
g Établissement : neuf établissements participants (CH Cannes, CLCC Antoine Lacassagne Nice, CHU Nice, CH Grasse, Maison du Mineur Vence, Fondation
Lenval Nice, Clinique St George Nice, Clinique du Méridien Cannes, HAD Nice).
h Type de savon : deux types de savons (Stéridine et DermAnios Scrub HF).
i Type de PHA : trois types de PHA (Purell, Aniosgel et Sterillium gel).
de l’utilisation de questionnaires validés [9–13] complétés par
des évaluateurs formés au préalable. Seule une étude randomisée
comparant le lavage des mains à la friction hydro-alcoolique permettrait de répondre objectivement à cette notion de causalité.
Néanmoins, une telle étude est très difficilement envisageable
sur le plan pratique, la population des personnels soignants utilisant régulièrement les deux techniques, il semble délicat de leur
imposer une de ces deux techniques.
En analyse univariée, la friction aux PHA apparaît moins
desséchante et moins irritante que le lavage au savon. Cette
tendance en faveur des PHA est confirmée par l’analyse multivariée qui montre un effet protecteur des PHA sur la survenue
de ces deux phénomènes. D’autres études menées entre 2000 et
2005 sur de petits effectifs, avec les premières générations de
PHA, et dans des conditions d’usages souvent peu représenta-
tives de l’utilisation standard dans les établissements de soins,
ont démontrées une meilleure tolérance de la friction hydroalcoolique en terme de sécheresse et d’irritation [14–17]. Cette
meilleure tolérance des PHA pourrait être liée aux adjuvants
protecteurs [18] et à une absence d’effet détersif sur la peau.
En revanche, le lavage fréquent épuise progressivement les
lipides superficiels et dénature les protéines de la couche cornée
[19].
Le lien de causalité entre la fréquence d’utilisation des
PHA et la tolérance cutanée peut-il être affirmé formellement ?
L’utilisation fréquente de PHA protège-t-elle les mains ou inversement est-ce que, comme l’affirme certains auteurs [7,9,20,21],
les personnels ayant les mains abîmées réduisent leur consommation en PHA du fait des sensations de brûlures et privilégient
le lavage traditionnel ? En réalité, on observe vraisemblable-
132
P. Sacleux et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 126–134
Tableau 6
Analyse univariée et multivariée sur l’irritation hétéro-évaluée.
Univariate and multivariate analysis of hetero-evaluated irritation.
Variable/modalité
Analyse univariée
Analyse multivariée
OR [IC95 %]a
pb
OR [IC95 %]c
pd
1,03 [1,02–1,04]
1,00 [0,99–1,01]
0,90
1,02 [1,00–1,03]
0,98 [0,97–0,99]
9.10−4
2.10−3
2,37 [2,00–2,80]
< 10−6
2,17 [1,83–2,57]
< 10−6
Facteurs de risques constitutionnels
Absence (réf.) versus présence
1,38 [1,20–1,60]
10−4
1,27 [1,10–1,46]
8.10−4
Facteurs de risques extérieurs
Absence (réf.) versus présence
1,54 [1,30–1,84]
< 10−6
1,40 [1,18–1,66]
1.10−4
Facteurs de risques personnels
Absence (réf.) versus présence
1,38 [1,18–1,61]
< 10−4
1,26 [1,08–1,47]
2.10−3
Utilisation d’agent protecteur
Non (réf.) versus Oui
1,47 [1,27–1,70]
< 10−6
1,18 [1,03–1,36]
0,02
Fonction
Administratifs (réf.) versus soignants
1,49 [1,23–1,80]
< 10−4
1,34 [1,09–1,65]
4.10−3
Jours de travail consécutifs
1 à 3 jours (réf.) versus plus de 3 jours
0,95 [0,81–1,11]
< 10−6
Non inclus dans modèle
Sexe
Homme (réf.) versus Femme
0,90 [0,77–1,07]
0,25
Non inclus dans modèle
Âge
Par année supplémentaire
0,99 [0,98–1,00]
Fréquence moyenne quotidienne de lavages simplese
Fréquence moyenne quotidienne de frictions hydro-alcooliquesf
Saison
Eté (réf.) versus hiver
Établissementg
Type de savonh
Type de PHAi
0,08
Non inclus dans modèle
< 10−6
2.10−3
0,02
Variable de stratification
Non inclus dans modèle
Non inclus dans modèle
a
Odds ratio et intervalle de confiance à 95 %.
Régression de Quasi-Poisson.
c Odds ratio ajusté et intervalle de confiance à 95 %.
d Régression de Quasi-Poisson.
e Fréquence lavage : fréquence moyenne quotidienne de lavages simples indiquée par le personnel selon six classes préétablies (0, 1-2, 3-5, 6-10, 11-20, 20 et plus
par jour), la classe [0-2] étant la référence.
f Fréquence frictions hydro-alcooliques : fréquence moyenne de frictions aux PHA quotidiennes indiquées par le personnel selon six classes préétablies (0, 1-2,
3-5, 6-10, 11-20, 20 et plus par jour), la classe [0] étant la référence.
g Établissement : neuf établissements participants (CH Cannes, CLCC Antoine Lacassagne Nice, CHU Nice, CH Grasse, Maison du Mineur Vence, Fondation
Lenval Nice, Clinique St George Nice, Clinique du Méridien Cannes, HAD Nice).
h Type de savon : deux types de savons (Stéridine et DermAnios Scrub HF).
i Type de PHA : trois types de PHA (Purell, Aniosgel et Sterillium gel).
b
ment une combinaison de ces deux phénomènes. Cependant,
dans notre étude, plusieurs arguments permettent d’étayer notre
point de vue soulignant le caractère protecteur des PHA. Notre
modèle multivarié est ajusté sur la fréquence de lavages simples
ce qui signifie qu’à fréquence de lavage simple constante, les
PHA apparaissent moins agressifs, voire même protecteur. Nous
avons également examiné la notion de dose/effet (Fig. 4), en étudiant la variation des odds ratios ajustés lors de l’augmentation
du facteur de risque (fréquence d’utilisation du lavage ou des
PHA). On montre que le risque de sécheresse et/ou d’irritation
augmente avec la fréquence de lavage simple. En revanche, ce
risque paraît relativement stable lors d’une utilisation faible ou
fréquente des PHA (trois à 20 fois par jour) et devient significativement protecteur pour les personnels utilisant très fréquemment
les PHA (plus de 20 fois par jour). Au total, le lavage au savon
apparaît comme un facteur de risque indiscutable de sécheresse
ou d’irritation cutanée alors que les PHA, lorsqu’ils sont utilisés
intensivement, auraient un effet protecteur.
Au regard de la littérature, notre étude semble être la seule à
avoir tenu compte de la plupart des facteurs pouvant entraîner
une sécheresse ou une irritation cutanée et tout particulièrement les risques liés à des activités extra-professionnelles, les
risques personnels tels que les lésions auto-infligées (ongles rongés, grattage nerveux) ou l’utilisation d’agent protecteur. Pour
cette dernière variable, l’odds ratio indique que l’utilisation
d’agents protecteurs est associée à une détérioration de l’état
des mains. Cette observation peut s’expliquer par le fait que les
agents protecteurs sont utilisés préférentiellement en « curatif »
pour réduire les lésions déjà existantes qu’en « préventif » afin
d’éviter leur survenue. On retrouve un effet très significatif de la
saison, l’hiver favorisant l’altération cutanée. Cette action de la
saison sur la tolérance cutanée a déjà été observé par Larson et al.
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Fig. 4. Courbes dose/effet représentant les odds ratios ajustés (et leur intervalle de confiance à 95 %) de la sécheresse et de l’irritation en fonction de la fréquence
moyenne quotidienne de lavages simples et de frictions hydro-alcooliques.
Dose/effect curves for adjusted odds ratios (and their confidence interval at 95 %) of dryness and irritation according to daily average frequency for simple hand
washing and hand-rubbing with a waterless alcohol-based solution.
[12] en 1986 dans une unité d’oncologie (n = 22 individus). On
note également que les facteurs de risques constitutionnels (allergie, terrain atopique, maladie de peau) favorisent la sécheresse
et l’irritation des mains, ces phénomènes étant eux-mêmes les
symptômes courants de ces pathologies cutanées [22,23]. Nous
avons observé, par ailleurs, une différence de tolérance cutanée
en fonction du type de savon et/ou de PHA utilisés, cette évaluation ne faisant pas partie des objectifs de notre étude, elle reste à
être confirmée plus précisément. Certains auteurs, Kramer [24]
et Pittet [25] ont déjà montré qu’il peut exister des différences
entre les types de PHA : certaines formules peuvent être mieux
tolérées que d’autres.
Au total, les mains demeurent le principal vecteur de
micro-organismes dans la transmission d’infections nosocomiales, et tout particulièrement lorsqu’elles sont lésées [20,26].
L’efficacité de l’hygiène des mains dans la transmission croisée
des infections nosocomiales a fait l’objet de nombreuses publications scientifiques [1,20,27–29] et toutes ces études montrent
la supériorité de la friction hydro-alcoolique face au lavage
simple. De nombreuses recommandations françaises et internationales [28,30–33] encouragent l’amélioration de l’observance
de l’hygiène des mains et tout particulièrement la substitution du
lavage au savon par la friction hydro-alcoolique lorsque celle-
ci est indiquée [7,9]. Les résultats de notre étude montrant une
meilleure tolérance des PHA vis-à-vis des savons, pourront servir d’arguments lors de campagnes de promotion de l’hygiène
des mains [27,32–33] et permettre de lutter contre les dernières
réticences à l’utilisation de ces produits [4,6,7,9].
Conflit d’intérêt
L’auteur E. Chamorey, auteur correspondant du manuscrit
MEDMAL 3084, atteste qu’aucun des auteurs du dit manuscrit
exprime un conflit d’intérêt avec la publication de celui-ci.
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