le raisonnement clinique infirmier en psychiatrie

A.
I.
LE RAISONNEMENT CLINIQUE
INFIRMIER EN PSYCHIATRIE
L’accueil du patient en psychiatrie
A.
Définition de l’accueil
B.
Les actions nécessaires pour mener a bien un accueil
C.
Le processus d’accueil
1.
2.
3.
4.
5.
II.
III.
IV.
· 14/01/09
· Mme Benrerbia
· Psy
Accueil : la procédure administrative à effectuer lors de l’hospitalisation
L’entretien d’accueil
Le recueil de données
Le cadre de l’entretien d’accueil
Un accueil efficace
La relation soignant-soigné
A.
La définition de la relation soignant-soigné
B.
Le rôle de l’infirmière
C.
Principes de la relation de soin et compétences infirmières indispensables
Les outils de la relation de soins
A.
L’observation fondement du recueil de données
B.
L’observation psychiatrique : une constante incontournable dans la pratique de soins
C.
Les buts de l’observation en psychiatrie
D.
Le processus d’observation
E.
Quoi observer ?
Le projet thérapeutique
A.
Définition du projet thérapeutique
B.
Le projet thérapeutique : un outil de travail
C.
Le projet thérapeutique et la participation du patient
I. L’accueil du patient en psychiatrie
« Qui parle sème, qui écoute récolte »
A. Définition de l’accueil
Il ne faut pas faire attendre le patient.
Les soins en psychiatrie se trouvent principalement dans l’article R 4311-6.
· L’accueil : c’est une forme de communication dynamique, c’est un support d’expérience pour les
protagonistes (soignant, soigné).
C’est le commencement d’un échange où l’individu (patient) ne doit pas être banalisé.
C’est un moment unique.
C’est aussi un moment privilégié en psychiatrie, surtout si c’est la première hospitalisation pour le patient.
Il faut tenir compte des représentations du sujet qui est hospitalisé.
La parole doit être immédiate pour désamorcer une angoisse, un stress.
L’accueil doit être personnalisé et amené à une relation d’écoute pour établir la confiance.
Le soignant doit s’adapter au patient et à la situation qu’il rencontre au moment de l’accueil.
Les questions à se poser :
· Qui j’accueille ?
· Comment j’accueille ?
· Pour éviter le risque d’agressivité si absence de vigilance.
B. Les actions nécessaires pour mener a bien un accueil
Des procédures d’accueil sont élaborées dans les services à la faveur d’une réflexion commune d’équipe,
ceci dans le but de répondre dans l’agir de façon cohérente au moment de l’accueil, traduction d’une
cohésion d’équipe qui est un garde fou en psychiatrie.
Il est important d’harmoniser nos pratiques autour de l’accueil pour que celui-ci soit le plus adapté possible
à la capacité psychique du patient.
§ Les recommandations à respecter lors de l’accueil :
o La première des choses : l’évaluation du comportement du patient.
o Il faut se présenter.
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o Lui préciser qu’il va être tout d’abord reçu par les infirmiers pour remplir ses données
administratives, puis qu’on va lui présenter la structure, et enfin lui dire que dans un second
temps il sera vu par le médecin psychiatre.
§ A ne jamais faire :
o Faire attendre le patient ou sa famille sans explication, les laisser patienter debout pendant
plus d’1/2 heure parmi les autres patients, surtout dans les hôpitaux psychiatriques où les
pathologies se confrontent les unes aux autres, ce qui est quelque fois déstabilisant pour
l’entourage ou le patient, ce qui ne lui donne plus l’envie de se faire hospitaliser.
En fonction de notre évaluation et celle des collègues on prévoit de s’isoler ou non avec le patient pour
commencer son accueil.
C. Le processus d’accueil
1. Accueil : la procédure administrative à effectuer lors de l’hospitalisation
L’accueil se traduit dans un premier temps par une démarche administrative à la charge de l’infirmière.
§ But de la démarche administrative :
o Effectuer l’admission du patient afin qu’il soit bien enregistrer au bureau des entrées. Pour
cela l’infirmière doit remplir la fiche de renseignement concernant le patient (état civil,
numéro de sécurité sociale, mutuelle, profession du patient).
o Pour valider l’entrée d’un patient il faut : sa carte d’identité, de mutuelle, vitale. Cela
permettra par la suite d’obtenir ce que l’on appelle le numéro identifiant-patient nécessaire
pour coder chaque acte (laboratoire, déplacement en ambulance)
o Prendre connaissance du mode de placement du patient (HL, HDT, HO) afin d’en vérifier
l’exactitude des documents et prévenir le médecin de garde si il n’y a pas de médecin dans
l’unité au moment de l’hospitalisation (en vu du certificat des 24 heures sous contrainte). Si il
y a la famille il faut vérifier que l’on a tous les documents + lettre manuscrite.
o Prendre connaissance du courrier médical et de la prescription afin d’anticiper la
commande à la pharmacie. Cela permet également d’évaluer dans quelle type de chambre on
va placer le patient (isolement ou non) donc s’il a besoin d’une surveillance accrue.
o Faire l’inventaire avec le patient des objets de valeur (2 soignants) et les notifier sur un
registre de dépôt qui sera transmis au coffre du bureau des entrées. Cela est signé par les 2
soignants, le patient (sinon le proche qui l’accompagne si le patient est dans l’incapacité de
signer à ce moment là). Une copie doit rester dans son dossier pour preuve.
o Lors de l’accueil il est important de présenter la structure et donc remettre au patient le
livret d’accueil de l’établissement avec le règlement intérieur de l’unité. Il faut présenter
les membres de l’unité, pour que le patient se repère rapidement, prenne ses marques, et
arrive à garder un maximum d’autonomie.
o L’accueil n’est pas uniquement de l’administratif mais aussi un acte de soins qui se pense,
s’analyse en vue d’apporter des soins de qualité au patient. L’accueil passe par l’entretien
d’accueil.
2. L’entretien d’accueil
/ ! \ Il doit permettre en son terme d’avoir une évaluation de la situation clinique du patient à son
entrée, une vision globale du patient grâce à un recueil de données effectué par les infirmiers en vue
d’une programmation de soins et d’une conduite de prise en charge du patient commune à l’équipe.
C’est pourquoi le patient est reçu en entretien d’accueil par le psychiatre de l’unité et 1 ou 2 infirmiers.
Il est important pour le soignant lors de cet entretien d’accueil de se départir de ses jugements de valeurs
afin d’avoir une écoute objective pour ne pas interpréter en fonction de son vécu et parasiter ainsi son
recueil de données.
Art R 4311-5
3. Le recueil de données
Il comporte 4 groupes =
v Les évènements de vie du patient :
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Regrouper les évènements concernant le développement psycho-moteur, le langage, la scolarité et les
formations, les antécédents de pathologies somatiques.
Cela permet une prise de connaissance des capacités intellectuelles, cognitives, comportementales du
patient et prendre en compte les autres pathologies non en lien avec les troubles psychiques.
v La vie affective :
On recherche des informations sur les notions suivantes :
-abandon, rupture sentimentale
-séparation, deuil
-situations conflictuelles
-la relation aux parents, proches et enfants
-les faits particuliers qui ont marqués sa vie
Mettre en évidence les capacités d’adaptation aux difficultés et aux changements.
v L’histoire de la maladie :
On recherche :
· La connaissance d’hospitalisations précédentes (s’il y en a) avec leurs causes, la thérapie choisie,
les résultats obtenus.
· La période d’apparition des premiers troubles et éventuellement leurs conséquences sur la vie
quotidienne et sur l’entourage.
· Si un médecin suit le patient à l’extérieur.
Il faut :
· Se renseigner sur les antécédents psychiatriques des membres de la famille afin de disposer
d’indices susceptibles de mieux situer ou comprendre le patient.
v La situation actuelle :
On cherche à connaître la situation familiale, la profession, les habitudes de vie, le lieu d’habitation, la
situation financière, les pôles d’intérêt et la vie relationnelle du patient.
4. Le cadre de l’entretien d’accueil
Il concerne la posture à avoir dans l’entretien.
· L’attitude du soignant au cours du premier entretien : relativement neutre et prudente.
· Le lieu : calme
· Offrir au patient : compréhension et écoute
· Bonne maîtrise de soi est nécessaire non seulement dans son comportement mais aussi dans ses
affectes
· Il est nécessaire de recevoir les membres de la famille qui en feraient la demande y compris en
l’absence du patient (brutalité domestique, secret de famille, violence sexuelle …). Il faut leur
assurer le secret pour qu’ils acceptent de parler.
· Si le patient est retissant ou opposant ou qu’il n’a pas conscience de ses troubles, le diagnostic
repose alors davantage sur l’observation que sur l’entretien mais dans ce cas il est indispensable de
voir la famille si elle est présente.
5. Un accueil efficace
C’est un accueil qui doit manifester des résultats immédiats.
· Patient moins énervé, présentant moins d’impatience, il traduit des signes d’atténuation de son
angoisse.
· La personne est capable de s’orienter dans le service une heure après l’entretien.
· Le patient est en mesure de faire une demande en s’adressant à la bonne personne.
· Le patient est en mesure de connaitre ses droits et ses devoirs vis-à-vis de l’unité de l’institution.
II. La relation soignant-soigné
A. La définition de la relation soignant-soigné / ! \
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·
La relation soignant-soigné : elle se traduit par une relation d’aide qui serait un accompagnement de
la personne visant la compréhension profonde ou nouvelle de ce qui se passe pour le demandeur
(patient).
C’est la découverte de la manière dont il éprouve la situation qu’il lui fait problème, la clarification
progressive de son vécu et la recherche de moyens ou de ressources permettant un changement.
C’est à l’aidant (soignant ≠ aidant naturel = famille) de s’adapter à l’autre en adoptant des comportements et
des attitudes qui favoriseront son expression.
Pour cela l’aidant doit posséder selon Carl Rogers 4 qualités :
§ Une chaleur et une émotion sympathique
§ Une certaine permissivité permettant l’expression des sentiments
§ La capacité d’instaurer des limites thérapeutiques
§ L’absence de toute forme de pression ou de coercition dans l’entretien d’aide
B. Le rôle de l’infirmière
La complexité de la relation soignant-soigné réside dans le fait qu’elle est duelle.
Cette relation doit tenir compte en permanence et de l’infirmière et du patient en souffrance.
Ainsi le contact entre les deux sera déterminé par leur attente, leur peur, leur représentation respective à ce
moment précis.
Ainsi tout l’enjeu de la responsabilité infirmière se trouve dans sa possibilité de donner à l’autre
l’opportunité de s’inscrire dans une relation de soins, ce qui est l’objectif de toute relation soignante.
Pour cela l’infirmière doit se détacher de ses représentations sociales qui sont fondées sur des croyances
mais intégrées comme des vérités.
Mais elle doit aussi se questionner sur les représentations de celui qu’elle rencontre dans le soin.
La relation soignant-soigné nécessite des compétences spécifiques afin de répondre au plus près des besoins
de la personne malade et en faire une véritable relation de soins.
C. Principes de la relation de soin et compétences infirmières indispensables / ! \
Le patient atteint de troubles mentaux est une personne qui présente des difficultés relationnelles donc la
relation vise à renouer, à lui permettre un nouvel apprentissage dans la relation aux autres.
La relation fonctionne comme un miroir, elle permet au patient de faire face à ses difficultés et de modifier
sa façon d’être au monde.
Pour répondre à ce principe, l’infirmière fait appel à certaines compétences :
· La disponibilité en tant qu’attitude mentale
· L’écoute silencieuse et l’écoute active
· Une connaissance de soi avancée
· Une attitude empathique
· Attitude empathique : savoir se mettre dans une certaine mesure à la place du patient pour
comprendre ce qu’il vit et ressent avec pour finalité la connaissance de l’autre non pour prendre
connaissance de son histoire mais pour comprendre la façon dont il a vécu son histoire.
C’est ressentir son expérience subjective sans être bouleversé sur le plan affectif.
· L’authenticité : congruence aux soins
· Congruence : être clair avec ce que l’on ressent envers la personne et à partir de là aller à la
rencontre de l’autre dans sa différence et l’accepter tel qui l’est.
· La reformulation : afin d’éviter l’interprétation
· On s’adresse au patient en lui disant « je » « on ». Il faut s’impliquer soi, dans ce que l’on dit.
· Il faut utiliser les questions ouvertes (exploratrices) : cela permet au patient de parler autour de la
demande.
· Respecter le silence de la personne si tel est son désir
· Savoir briser les silences trop lourds de sens (« le calme avant la tempête »)
· Interventions affectives : on ouvre une porte pour lui permettre de verbaliser ; on aide la personne à
trouver les mots pour exprimer ce qu’elle ressent
· Repérer et identifier les affectes chez l’autre
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III. Les outils de la relation de soins
« L’observation recueille les faits, la réflexion, les combine et l’expérience vérifie la résultat ».
Denis Diderot
L’OBSERVATION
·
A. L’observation fondement du recueil de données
L’observation : elle peut se définir comme un regard insistant et attentif sur une personne ou une
situation qui sollicite notre intérêt, une concentration de l’esprit sur un sujet afin d’en saisir les
détails, d’en surveiller l’évolution.
Elle consiste en un suivi attentif, objectif, sans jugement, ni volonté de modification scientifique.
Lorsque nous observons un malade, nous participons au processus d’élaboration de l’histoire de son
problème, de son traitement et de la progression de la situation. Nous sommes alors partie prenante du
processus scientifique thérapeutique.
La capacité d’observation d’une infirmière est donc une qualité primordiale.
B. L’observation psychiatrique : une constante incontournable dans la pratique de
soins
Porter un regard attentif sur le malade est nécessaire dans tout type de soins. Mais elle prend un caractère
encore plus important en psychiatrie où les attitudes, les expressions faciales, les comportements, les paroles
et même les silences revêtent une signification particulière dans la définition de la symptomatologie
psychiatrique.
Mais l’observation peut permettre aussi en psychiatrie de mieux connaître le malade, de comprendre ses
réactions et de réaliser ce qui le fait souffrir.
Cette prise de conscience conduit ensuite l’infirmière à savoir comment, où agir auprès de lui pour porter le
lourd fardeau de la maladie mentale et de ses conséquences.
Cela permet également d’être attentif aux manifestations des problèmes de ces malades : cela présente un
autre avantage : celui de préserver le soignant d’une escalade non anticipée de la violence.
Chez ces malades souvent sensibles à la frustration ou intérieurement survoltés par la pathologie dont ils
souffrent, saisir les premiers signes d’exacerbation de la frustration et de risque de passage à l’acte est
primordial.
C. Les buts de l’observation en psychiatrie / ! \
L’observation en psychiatrie vise à :
Ø Comprendre la situation vécue par le malade
Ø Saisir les manifestations de la pathologie
Ø Tenter d’en identifier les causes
Ø Déceler et reconnaître la souffrance de la personne afin d’arriver ensuite à planifier des
interventions adaptées
Ø Élaborer un plan thérapeutique
Ø Faire un suivi de sa réaction aux traitements face aux thérapeutiques utilisées pour lui
Ø Exercer un suivi sur son application et sur l’évolution du malade
D. Le processus d’observation
Faire attention à notre propre perception, nos réactions émotionnelles, qui risquent de modifier notre
observation.
Apprendre à observer le malade psychiatrique n’est pas simple, car se mêle à cette action notre propre
perception, nos réactions émotionnelles qui risquent de venir modifier cette observation.
Ø 1° règle à respecter
Application à l’objectivité, c’est-à-dire une volonté de conserver le plus possible notre neutralité affective,
notre impartialité.
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Observer n’est pas juger, cautionner ou modifier la manière d’être de la personne ou de son comportement.
Ø 2° règle
Qualité d’attention et la concentration orientée vers le sujet.
La perception que nous recevons d’une personne et de ses difficultés conditionnent nos actions ultérieures et
influencent même souvent le diagnostic médical.
Une observation trop superficielle, des perceptions faussées, une interprétation et un jugement trop hâtif
peuvent avoir des conséquences graves et conduire à l’isolement inutile du patient ou à l’application abusive
de contraintes physiques ou chimiques
E. Quoi observer ? / ! \
Les principales caractéristiques :
v L’âge : il paraît de son âge, plus jeune ou plus vieux
v L’état de santé : il paraît en bonne santé, maladif, fatigué, épuisé, souffrant
v L’expression faciale : calme, souriante, indifférente, gênée, fermée, anxieuse, apeurée, figée, triste,
endormie, grimaçante
v Le contact visuel : garde le contact visuel, baisse les yeux, fuit le regard, ferme les yeux
v L’état de calme ou d’agitation : apathie, gesticulation des mains, des bras, changements de position
v Les comportements les plus frappants : agitation, agressivité, mutisme, immobilisme, mutilation,
tentative de suicide
v La tenue vestimentaire : correcte, soignée, négligée, débraillée, bizarre, farfelue
v Le maquillage : discret, correct, exagéré, bizarre, extravagant
Le degré d’orientation :
v Dans l’espace : reconnaît où il est, éprouve de la difficulté à s’orienter, se sent perdu (démence)
v Dans le temps : sait l’heure qu’il est, le jour de la semaine, le mois, la saison où l’on est (démence)
v En rapport avec les personnes : reconnait les personnes (les soignants, ses proches), confond les
personnes, ne reconnaît pas les personne familières (démence)
v Le contact avec la réalité : éveillé, posse les gestes appropriés au bon moment, entre en contact
avec les autres ou apathique, absent, peu intéressé par les actions du quotidien, par les relations avec
les autres, paraît dans un autre monde (psychose, présence d’hallucination)
v La posture : droite, penchée, affaissée, recroquevillée, nonchalante, rigide
v La démarche : lente, traînante, maniérée, rigide, rapide
IV. Le projet thérapeutique
·
A. Définition du projet thérapeutique / ! \
Le projet thérapeutique : projet de soins élaboré par l’équipe pluridisciplinaire (psychiatre,
assistante sociale, psychologue, infirmière, ergothérapeute, kinésithérapeute) avec le patient afin
d’en obtenir son adhésion et surtout qu’il en soit acteur pour mieux atteindre les objectifs fixés
avec lui.
Le projet doit être également expliqué à la famille afin que les actions mises en œuvre par chacun des
acteurs (soignant) et des aidants naturels soient cohérentes afin de faciliter la prise de repère pour le patient
et éviter de le conforter dans son état.
· Axe psychologique qui tente de donner un sens à la symptomatologie présentée par le patient, la
signification des symptômes lui étant progressivement révélée.
· Axe sociologique tenant compte des difficultés qu’il a pu rencontrer dans sa vie quotidienne, du fait
de sa pathologie et qui recherche, en tenant compte du premier axe, une aide possible autour d’une
réinsertion sociale et professionnelle.
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B. Le projet thérapeutique : un outil de travail
Le projet se veut une tentative d’offrir au patient en phase aiguë ou chronique une porte de sortie de la
psychiatrie ou tout du moins de sortir de la spirale des hospitalisations à répétition.
Il s’agira donc de remettre le patient dans le discours de l’autre (équipe) et donc de le soutenir pour qu’il
puisse reconstituer un lien social mis à mal par la maladie.
L’écoute, la concertation avec le patient constitueront les éléments principaux de la réalisation de ou des
objectifs du projet thérapeutique par le biais de partage entre professionnels de santé et de réunions
hebdomadaires.
Cette conjugaison d’apports semble être la clé du bénéfice recherché à savoir un gain d’autonomie pour des
sujets souvent réduits au statut d’assisté.
·
·
·
C. Le projet thérapeutique et la participation du patient
Le plan de prise en charge progresse en fonction de l’évolution et de l’engagement du partenaire
principal (patient)
L’écoute du patient au travers des rencontres conjuguées fournira les indications nécessaires à la
confection de la prise en charge. Ces indications lues et travaillées par l’équipe feront que le patient
décide de ses orientations à soutenir.
Cette élaboration se réalisera au cours des réunions, qui permettront simultanément de suivre
l’évolution des orientations prises, de les poursuivre, de les abandonner, de les transformer ou de les
adapter.
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