inscription bourses_2016 - Jeunes à Travers le Monde

Dossier de bourse
Partie réservée à JTM
Dossier n°
Date rencontre
Date jury
Reçu le :
Date commission
Nom :
Date de naissance:
Prénom :
/
/
Adresse personnelle en Ille et Vilaine:
CP :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Adresse des parents (si différente) :
Portable :
Situation scolaire ou professionnelle :
Demandeur d’emploi
Lycée/étudiant
En formation
Bénéficiaire du RSA
Etes-vous suivis par :
APASE BIJ CAP EMPLOI CDAS Mission Locale
Salarié
Autres : ……………………………
MLDS
MIJEC
Autres :
Intitulé du dernier diplôme obtenu :
et Niveau de ce diplôme : □ CAP/BEP □ BAC □ Bac+2 □ Bac+3 □ Bac+4 □ Bac+5 et plus
Intitulé de la Formation/des études en cours :
et Niveau actuel : □ CAP/BEP □ BAC □ Bac+2 □ Bac+3 □ Bac+4 □ Bac+5 et plus
Pr oj et Co ll ec tif :
B O UR S E J T M
B O UR S E P ROJ ET CI TOY E N
oui
Non
NAT U R E D U P R OJ ET :
□Stage - précisez le métier : ___________________
S i p ro j e t c oll e c tif , m erc i d e jo in d r e a u
m om e n t d u dé p ô t, t ou s l es d os s i er s d e
b ou rs e a v e c l e p ro j e t c ol l ec tif r éd i gé .
□Volontariat - précisez le type (VSI, VIE…): _________
□ Au pair □Wwoofing □PVT/VVT □Bénévolat □Etude
□ Job □ Autre : précisez : ___________________
Pays
Durée du séjour
Montant demandé
(Nb semaines)
du
€
au
Votre projet
:
La commission statuera sur votre projet en examinant le résumé ci-dessous. (Si besoin, vous pouvez rédiger
un dossier complémentaire.)
•
Bourses à vocation solidarité internationale et Bourses Projet Citoyen : Merci de joindre un
Projet rédigé et de joindre, pour les projets collectifs, tous les dossiers de demande de bourse des
coéquipier-e-s
•
Si vous effectuez un stage , indiquez les missions que vous effectuerez durant votre stage
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Budget prévisionnel individuel
DEPENSES
Détail
RECETTES
Montant € (*)
Dépenses liées au départ
Montant € (*)
Collec vités et organismes sollicités
- Avion
- Train
- Visa, passeport
- Assurances
- Santé (vaccins, traitement an paludisme, ...)
- Adhésion JTM
- ...
Détail
- Conseil Régional (dépt :
)
- Conseil Général (dépt :
)
- Commune
- Ministère de la Jeunesse et des Sports
20€
- Jeunes à Travers le Monde
- ...
Collectes de fonds
- Ac ons menées en France, avant le départ
Dépenses liées à votre séjour
- Hébergement
- Alimenta on
- Transport sur place
- Dépenses liées au projet
(vente, soirée, ...)
- ...
Sponsoring ou aides privées
- Entreprise, Fonda ons
- ...
Dépenses liées à votre retour
(Si vous réalisez une ac on en France liée à
votre ac on à l'étranger)
- Par exemple : expo photos, soirée débat,
.
- ...
- Par exemple : expo photos, soirée débat, ...
- ...
TOTAL**
TOTAL**
*Si vous ne connaissez pas le montant exact, indiquez la somme que vous espérez obtenir.
**Les totaux doivent être équilibrés. Les dépenses doivent être couvertes par des rece es afin d'éviter toute difficulté financière.
Structure d’accueil sur place
En cas de structures multiples (Pvt, Wwoofing, Helpx, …) ou bien pour un projet citoyen, ne pas renseigner
Nom / Raison sociale
Statut de l’organisme
Secteur d’activité
Indiquer le secteur global (ex : commerce, social…)
Activités de la structure d’accueil
Indiquez plusieurs mots clefs définissant ces activités (ex :
marketing, lutte contre le SIDA …)
Adresse
Personne à contacter
Téléphone / Portable
Site web / E-mail
Structure d’envoi ou organisatrice ici en France
Pays …………………………………
Région …………………………………..
Ville ………………………………..
Nom / Raison sociale
Statut de l’organisme
Secteur d’activité de l’organisme
Responsable de l’organisme
Adresse
Personne à contacter
Téléphone / Portable
Site web / E-mail
Inscription à une Rencontre JTM
La participation à une rencontre JTM est obligatoire (avant ou après le séjour)
Si vous participez à une rencontre avant votre départ, nous devons avoir reçu votre dossier
d’inscription papier au minimum 15 jours avant la date de la rencontre. En cas de déprogrammation
des rencontres, vous serez prévenu-e-s par mail.
Je m’inscris à la rencontre du
…………………………………………………………………
qui aura lieu de …….h à …….h
Dates des rencontres proposées sur http://www.international-jtm.com/soirees-de-preparation-au-depart-2-356.html
Commission d'attribution des Bourses 2016
Jury & Commission
d’attribution
Date limite de dépôt de
votre dossier
Les mardis
Les jeudis
23 février 2016
21 janvier 2016
26 avril 2016
24 mars 2016
31 mai 2016
28 avril 2016
28 juin 2016
26 mai 2016
4 octobre 2016
08 septembre 2016
30 novembre 2016
27 octobre 2016
Le dossier doit être adressé à :
Association « Jeunes à Travers le Monde »
Commission d’attribution des Bourses
Espace Anne de Bretagne
15, rue Martenot
35000 RENNES
Merci de ne pas envoyer votre dossier par lettre recommandée
Tout dossier incomplet au dépôt du dossier ne sera pas examiné.
( Voir la liste des pièces à fournir dans la fiche technique)
PARTIE RESERVEE A JTM— NE PAS REMPLIR
Dossier complété
Copie d’une pièce d’identité (recto/verso)
CV en français, récent
2 Justificatifs de domicile (factures liées à l’hébergement EDF, eau….) en Ille-et-Vilaine, (1 du mois
dernier et 1 qui date de plus d’un an) ou dernière
taxe d’habitation de l’année en cours
Un RIB au nom du bénéficiaire
Adhésion datée et signée et chèque de 20 €
Un justificatif du séjour (signé et tamponné)
AIDE À LA CONSTITUTION DU DOSSIER
1- Montant
Bourse JTM variant entre 150 € et 300 € sur décision de la commission.
Bourse Projet Citoyen variant entre 200 € et 2000 € sur décision du Jury et de la commission.
Ces bourses n’ont pas pour vocation de compenser la totalité des dépenses du projet. Si vous avez déjà bénéficié
d’une bourse de l’Association JTM dans les années précédentes, vous n’aurez pas la possibilité de faire une autre
demande
2- Constitution du dossier de demande de bourse
Pour l’examen de votre dossier vous devez fournir avant le départ :
- Le dossier de demande de bourse dûment complété (un dossier par personne même si le projet est collectif),
accompagné de :
-Une copie d’une pièce d’identité (recto/verso)
-Un CV en français récent
-Copie d’un justificatif de domicile en Ille-et-Vilaine, à votre nom ou au nom de vos parents (dernière taxe d’habitation ou deux factures liées à l’hébergement : une la plus récente possible et une autre datant d’au moins un an)
joindre la copie du livret de famille si le nom de vos parents est différent du votre.
-Un Relevé d’Identité Bancaire ou postal à votre nom (à agrafer au dossier)
-Pour les étudiants boursiers, une copie de la notification conditionnelle ou définitive du CROUS pour l’année scolaire/universitaire en cours (si la notification définitive ne vous a pas encore été transmise au moment du dépôt
du dossier à JTM)
-L’adhésion à l’association Jeunes à Travers le Monde (JTM) datée et signée avec un chèque de 20 € à l’ordre de
JTM (à agrafer à l’adhésion)
-Un justificatif officiel de votre séjour tamponné et signé (attestation de l’organisme d’envoi ou bien d’accueil). Les
dates précises et les coordonnées de l’établissement d’accueil de votre séjour doivent impérativement apparaître sur ces documents. Pour les PVT ou VVT merci de joindre le document d’admission du service immigration du pays d’accueil ainsi que la copie du titre de transport si déjà réservé au moment du dépôt du dossier.
Pour le Wwoofing, merci de joindre une copie de confirmation de votre adhésion en tant que WWOOFer et copie du titre de transport si réservé au moment du dépôt du dossier.
- Une présentation détaillée de l’action sera demandée aux porteurs de projet « Bourse Projet Citoyen » (appuyez-vous sur les questions au verso de la fiche technique pour présenter votre projet). Attention ! Le
document doit être le plus complet possible et servira de base le jour du jury. A votre demande, JTM peut vous accompagner dans l’élaboration de votre projet citoyen (de l’idée à l’élaboration) sur rendez-vous.
3 - Participation obligatoire à une rencontre avant le départ ou au retour
Voir page 3 de ce dossier
4 - Modalité de versement de la bourse
La bourse est soumise à l’avis d’une commission qui se réunit environ tous les deux mois (voir les dates page 4)
Après avis favorable de la commission, la bourse sera versée en deux fois. Versement de 50 % du montant accordé par la commission au moment de votre départ. Le solde de 50 % après réception du rapport de séjour, d’une
attestation de fin de séjour par l’organisme d’envoi ou d’accueil puis de votre participation à une rencontre au départ ou au retour. Cette aide financière n’est versée qu’une seule fois et n’a pas d’effet rétroactif.
5 - Aide rédactionnelle pour votre projet
En quoi consiste votre projet ?
− Pourquoi ce projet ?
− Comment est-il né ?
− Quels sont les objectifs du projet ?
Bulletin d’adhésion
et
déclaration sur l’honneur
Je soussigné-e: ..................................................................................................................................
Demeurant à : ....................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Déclare adhérer à l’association en qualité de membre usager
Je verse pour 2016 la somme de 20 € (vingt euros), en chèque à l’ordre de JTM (ce chèque ne sera encaissé
qu’au moment du départ.)
Numéro du chèque : ...........................................................................................................................
Banque :
……….. ................................................................................................................
J’atteste :
Avoir été informé-e du soutien historique du conseil général d’Ille et vilaine à l’association JTM.
Avoir été informé-e que JTM décline toute responsabilité en cas d’accident lors de mon séjour qui se déroulera du ……….. au ……… …dans le pays suivant : ………………………………………………………..
Utiliser l’aide financière de JTM uniquement pour la réalisation du projet présenté.
Faire mon affaire personnelle des assurances afférentes à mon séjour.
(Cocher) :
□ n’avoir jamais bénéficié d’une aide de l’association JTM (Bourse ou programme).
□ ne pas bénéficier d’une bourse du Conseil Régional de Bretagne (Bourse jeunes à l’international).
□ ne pas bénéficier d’une bourse Erasmus+ (aide financière européenne)
□ avoir participé ou bénéficié de l’aide de l’association JTM en …… (année) dans le cadre de/du
…………………………. (nom de la Bourse ou du programme).
Je m’engage :
À mentionner systématiquement le soutien apporté par l’association Jeunes à Travers le Monde.
À informer l’association Jeunes à Travers le Monde en cas d’obtention d’une bourse du Conseil Régional de
Bretagne (Bourse Jeunes à l’international).
À répondre aux sollicitations de JTM pour communiquer sur mon expérience (témoignage lors de réunions ou
transmission de documents – textes et photos).
J’autorise :
L’association à utiliser les textes, photos ou tout autre document transmis par mes soins et/ou relatant mon
expérience vécue.
L’association à communiquer mon adresse mail aux futurs bénéficiaires souhaitant des informations sur la
ville ou le pays d’accueil.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l’image, j’autorise l’association
à reproduire et communiquer au public tous les documents évoqués ci-avant, dans une logique d’information
des futurs bénéficiaires des aides de JTM.
Fait à .................................,
Le..................................
Signature,