L`inscription comprend - Ultra Raid de La Meije

Association Ultra Raid de La Meije 05320 La Grave www.ultraraidlameije.fr
BULLETIN D’INSCRIPTION Ultra Raid de La Meije 2013
Règlement, conditions assurance annulation, détail des parcours et horaires disponibles sur www.ultraraidlameije.fr
Ecrivez LISIBLEMENT, nom et prénom en majuscules
Mme Mlle Mr Nom _________________________________ Prénom________________________________ Date de naissance:
/
/
Adresse : __________________________________________________________________________________________________________________
Code postal : ____________ Ville : __________________________________________ Pays : _____________________________________________
Tel : _________________________ Portable : _______________________ Email  : __________________________________________________
Pour vous joindre si besoin les jours des épreuves  Indispensable pour recevoir un accusé de réception et les dernières informations (aucun envoi par courrier)
 Je suis non licencié(e)
 Je suis licencié(e) dans le club (en toutes lettres) _______________________________________________________Ville _____________________
Fédération :  FFC
 FSGT
 UFOLEP
 FF TRI
 UCI
Copie de la licence à envoyer obligatoirement avec ce bulletin
 Un certificat de non-contre-indication à la pratique du VTT même en compétition daté de 2013 est obligatoirement joint à l’inscription.
Taille T-shirt  S
M L
 XL
ATTENTION : Les engagements seront clos sans préavis lorsque le nombre de participants sera atteint.
Choix Epreuve
 Elite Ultra
 Rando-Raid Ultra
Date
Samedi 21/09/2013
Samedi 21/09/2013
Dimanche 22/09/2013
 Galibier – Les Cerces Samedi 21/09/2012
Dimanche 22/09/2012
 Emparis – Besse
Parcours
Inscriptions
70, 100 ou 110kms
70 kms 3000 D+ 50
50 kms 2500 D+
70 kms 3000 D+
50 kms 2500 D+
 59 €
 69 €
Assurance
annulation
5€
5€
Total
(34,5x2)
 39 €
 39 €
5€
5€
Remise de 10 % jusqu’au 5 Mars uniquement sur le montant de l’inscription (hors assurance)
Repas accompagnateur du Samedi
Repas accompagnateur du Dimanche
..…x 15 €
..…x 15 €
Majoration inscription après le 15/08/2013 (Si place disponible) Raid Ultra 15 € Rando à la journée 8€
TOTAL
Bulletin d’inscription à retourner (avec copie licence ou certificat) à : Cycles Routens, 2 Rue H. Duhamel, 38610 Gières
accompagné du règlement par chèque, à l’ordre de : Ultra Raid de La Meije.
SANS ASSURANCE ANNULATION, AUCUN REMBOURSEMENT NE SERA EFFECTUE
ATTENTION :
 Plaque à retirer avant l’épreuve (voir modalité sur
www.ultraraidlameije.fr ). Aucune plaque délivrée le Samedi matin.
 Tout bulletin d’inscription incomplet ou non accompagné
du règlement ne sera pas pris en compte.
L'inscription comprend :
Je confirme avoir pris connaissance du règlement, des conditions
d’inscription et d’annulation et avoir une assurance responsabilité
en cours lors du déroulement de l’épreuve.
Signature obligatoire précédée de la mention “lu et approuvé“.
Date : .…./..…/….…..
Age minimum 18 ans le 20/09/2013.
• La plaque de cadre et le chronométrage
• Les ravitaillements.
• Petit déjeuner le Samedi et/ou le Dimanche.
• Repas d’arrivée le Samedi et/ou le Dimanche.
• Accès aux postes d’assistance technique.
• Accès gratuit au parc à vélos gardé.
• Navette gratuite de La Grave à Villar d’arène le Samedi soir (sans transport vélos).
• Le cadeau Ultra Raid de La Meije.
• Tirage au sort des lots (Elite Ultra et Rando-Raid Ultra).
• Lots en fonction des classements par catégorie (Elite Ultra 110km seulement).