Recension des écrits pour les centres d`enseignement sur le diabète

Recension des écrits pour les
centres d’enseignement sur le diabète
Méthodes d’enseignement
Anne Smith
Courtière de connaissances
Secteur gestion des connaissances
Mars 2010
1
1
Ce document est disponible en version électronique sur le portail extranet de l'Agence, http://extranet.santemonteregie.qc.ca, onglet
performance et innovation, sous gestion des connaissances / Produits de courtage. Il a été produit à titre d’information générale. Les
opinions exprimées dans ce document n’engagent que son auteur, et non l’Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie.
Ce document peut être reproduit ou téléchargé pour une utilisation personnelle ou publique à des fins non commerciales, à condition
d'en mentionner la source.
_________________________________
2
2
Origine de la demande de recension des écrits
L’intégration des composantes du Chronic Care Model (CCM) dans les suivis cliniques pour les personnes atteintes de diabète de
type 2 est le modèle de référence adopté unanimement par le sous-groupe de travail en maladies chroniques dans le cadre du RCA
Santé physique. Le CCM améliore significativement l’HbAc ainsi que les taux de cholestérol (Nutting et al., 2007) notamment. Selon
les écrits, (Kreindler, 2009) l’implantation efficace du modèle CCM requiert des décideurs des choix prioritaires des composantes
possédant des preuves scientifiques élevées. Dans ce contexte, le sous-groupe de travail du RCA Santé physique a identifié la priorité
liée à la recension des écrits sur les méthodes d’enseignement dans les centres d’enseignement du diabète. (Voir en annexe la
carte cognitive sur la recension des écrits : meilleures pratiques en cliniques d’enseignement, priorités établies 1 à 6). Par la suite, les
rôles et fonctions des professionnels et partenaires feront l’objet de recension.
La fidélisation au suivi thérapeutique ainsi que les compétences d’autogestion en diabète représentent des enjeux majeurs. En
Montérégie, des centres d’enseignement sur le diabète sont disponibles sur chaque territoire des 11 CSSS de même qu’à l’Hôpital
Charles LeMoyne. Ces structures dynamiques représentent une composante fondamentale de services à la population adulte
atteinte de diabète. Les méthodes d’enseignement s’appuyant sur les meilleures pratiques cliniques visent à soutenir efficacement
les connaissances et l’autogestion. Ce document devrait permettre aux décideurs une démarche réflexive sur leurs propres
pratiques en centres d’enseignement et évaluer si une adaptation est nécessaire afin d’optimiser leurs centres.
Le Ministère de la Santé et des Services sociaux a mené une enquête en 2003 sur les services d’enseignement offerts aux personnes
diabétiques dans toutes les régions sociosanitaires du Québec. (Ministère de la Santé et des Services sociaux, Février 2006). Un
questionnaire adressé aux centres d’enseignement a permis d’évaluer :
La nature des services offerts;
L’accessibilité temporelle et professionnelle aux services;
Les ressources humaines impliquées;
Le nombre de personnes ayant accès aux services;
Le nombre de personnes en attente de services.
3
3
Principaux constats du portrait du MSSS
Les thèmes d’enseignement abordés sont relativement semblables;
La documentation remise est très variable;
La majorité des services d’enseignement offre des rencontres individuelles et des rencontres en groupe. Toutefois, les
rencontres individuelles sont plus fréquentes en CLSC;
La majorité des centres offre un suivi aux usagers qui ont participé aux rencontres, sans toutefois préciser la fréquence du suivi;
Les CLSC sont plus nombreux à offrir des services d’enseignement de 3 heures et demie et moins.
Principales recommandations
Inclure les services d’autogestion dans les services d’enseignement, et ce, dans une perspective d’intégration des services aux
usagers atteints d’une maladie chronique;
Assurer la complémentarité et la continuité avec les services spécialisés de deuxième et de troisième ligne;
Favoriser le travail en équipe multidisciplinaire pour combler les besoins de l’usager diabétique;
Favoriser une certaine harmonisation et standardisation des outils d’enseignement et de suivi.
4
4
Sommaire exécutif
Il n’existe pas de consensus d’efficacité supérieure entre l’enseignement individuel ou en groupe. Les 2 méthodes offrent des avantages et
désavantages et peuvent être efficaces si l’implication active des participants est stimulée par le biais du renforcement du potentiel d’action des
usagers face à leur maladie (empowerment). L’implication active des participants et de leur famille ainsi que les stratégies éducatives visant
l’accompagnement vers le changement de comportements sont des approches à privilégier. Celles-ci se traduisent par de meilleurs résultats sur la
condition globale de santé des usagers. (Rijken, Jones, Heimans, & Dixon, 2008). Le devis pédagogique des rencontres peut avoir un impact réel sur les
résultats d’autogestion des participants. Le choix des méthodes repose sur une évaluation des usagers et du contexte organisationnel. Les meilleures
pratiques recensées dans la littérature (particulièrement dans les méta-analyses) soulignent que l’autogestion doit être systématiquement intégrée
dans le curriculum des enseignements. L’autogestion doit être axée sur les besoins, motivation, valeurs, croyances de l’usager.
Il n’existe pas de données probantes démontrant hors de tout doute l’efficacité comparative des enseignements de groupe en lien avec la taille du
groupe. Les expériences recensées font cependant état de groupes composés d’environ 10 participants.
L’efficacité temporelle des programmes d’enseignement sur les usagers est peu démontrée dans la littérature. La majorité des études limitent leur
évaluation du maintien des acquis à 6 ou 12 mois mais ne prolongent pas leur évaluation au-delà de ce calendrier, rendant ainsi difficile de savoir si les
acquis se pérennisent au-delà de ce temps. Les études sont cependant consensuelles au regard des acquis positifs qui sont mesurés : Le contrôle
glycémique, les connaissances, la pression artérielle, la stabilité de la prise de médicaments, le taux de cholestérol, la perte de poids (diminution du
tour de taille et IMC), l’augmentation de la consommation de fruits et légumes et une meilleure autoefficacité.
L’analyse des limites des approches de groupe permet de valider qu’il existe une tendance forte à privilégier l’enseignement individuel pour les
personnes issues de milieux socioéconomiques défavorisés, les minorités ethniques de même que pour les personnes avec une faible littéracie.
Les écrits sur la durée et la fréquence des enseignements permettent de conclure que les programmes où le nombre de sessions est supérieur à 10
rencontres, s’échelonnant sur plus de 24 semaines, ont un meilleur impact.
En matière d’approches en télésanté, une tendance forte démontre l’efficacité des interventions téléphoniques de suivi par une infirmière suite à un
programme d’éducation.
Finalement, en matière de suivi à long terme, un consensus est indéniable à l’effet que les interventions prévoient un système de rappel dans les 3 à 6
mois, elles démontrent un degré d’efficacité supérieur aux interventions court terme sans suivi.
5
5
Légende des écrits selon la typologie des études recensées
Classes
1
2
3
Types de publication au regard des
devis généraux de recherche
Intention de la publication

Revue systématique d’études
randomisées contrôlées.

Recenser systématiquement des études qui comparent l’effet d’une
intervention pour des groupes similaires répartis de manière randomisée.

Résultat d’une étude randomisée
contrôlée.

Comparer l’effet d’une intervention pour des groupes similaires répartis de
manière randomisée.

Revue d’études d’observation (ou études
descriptives).

Recenser des études qui décrivent les effets d’une intervention.

Résultats d’une étude quasi
expérimentale.

Comparer l’effet d’une intervention pour des groupes similaires, mais sans
randomisation.

Résultats d’une étude d’observation (ou
étude descriptive).

Décrire les effets d’une intervention.

Guide de pratique nationalement
reconnu.

Déterminer des principes ou procédures pour assister les cliniciens dans la
prise de décision.

Lignes directrices gouvernementales.

Déterminer des orientations générales pour l’organisation des services
publiées par un organisme gouvernemental.

Autres lignes directrices.

Déterminer des orientations générales pour l’organisation des services
publiées par des organismes non gouvernementaux (associations,
ordres, ...).
4
6
6
1
2
1
2
3
4
1. Méthodes d’enseignement - Généralités
Plusieurs études systématiques et essais contrôlés randomisés ont comparé l’éducation individuelle à
l’éducation de groupe. Il n’y a pas de différence significative entre les 2 méthodes après 12-18 mois sur les
paramètres suivants :




Le contrôle glycémique;
La pression artérielle;
Les connaissances les habitudes de vie;
Certains aspects psychologiques.
(Consortium,
2009)
(Dalmau Llorna,
Garcia Bernal, &
Aguilar Martin,
2003)
Les programmes qui intègrent le développement des compétences en autoefficacité et résolution de problèmes
chez les participants se sont avérés efficaces quant aux comportements de santé quotidiens.
(Rijken, et al.,
2008)
Afin de déterminer le choix des méthodes éducatives, les normes nationales américaines (2010) recommandent
de :
(Funnell et al.,
2010)






Déterminer les objectifs éducationnels;
Évaluer l’accès aux programmes éducatifs;
Évaluer les ressources disponibles;
Connaitre le profil de sa population diabétique : réalité socioculturelle, niveau scolarité, contexte
socioéconomique…
Personnaliser un plan de suivi pour supporter l’autogestion;
Favoriser le partenariat avec l’éducateur.
Cette étude a comparé l’efficacité de 4 sessions dont une de rappel 3-6 mois, sur une base individuelle
comparativement à un groupe (6-8 personnes). Les facteurs suivants ont obtenu des résultats similaires sur :




4
Les connaissances;
L’autogestion;
Les comportements;
Le poids et l’indice de masse corporelle.
4
(Rickheim,
Weaver, Flader,
& Kendall, 2002)
2
En conclusion, l’enseignement de groupe a démontré une légère amélioration du contrôle glycémique et un
meilleur coût-efficacité.
7
7
1
2
3
4
A. Approche individuelle
À partir de 50 études randomisées, les programmes individuels ont globalement un meilleur impact
comparativement à ceux en groupes sur :


1
Les connaissances;
L’autogestion.
Cette méta-analyse soutient que l’enseignement individualisé par une approche cognitive incluant l’exercice
améliore significativement :

(Lifeng & Sidani,
2009)
(Ellis et al.,
2004)
1
Le contrôle glycémique 8 à 12 semaines postexposition.
Cette étude souligne l’importance d’assurer un enseignement individualisé et adapté.
Cette revue systématique a comparé l’enseignement individuel à l’éducation en groupe. De façon générale,
l’enseignement individuel après 6-12 mois n’a pas amélioré significativement :




Le contrôle glycémique;
L’indice de masse corporel;
Les taux de cholestérol;
La pression artérielle.
(Duke, Colagiuri,
& Colagiuri,
2009)
1
Cette étude suggère toutefois une prestation d’enseignement individuel plutôt qu’en groupe pour les usagers
ayant un taux HbA1c > 8%.
Limite de l’étude : L’autogestion alimentaire, les connaissances sur le diabète, le tabagisme et les aspects
psychosociaux n’ont pas été évalués.
Cette revue systématique a démontré l’efficacité des interventions individuelles de 10 rencontres sur une
période supérieure à 6 mois auprès des usagers socialement vulnérables.
Les interventions individuelles utilisant les approches didactiques ou orientées seulement sur les connaissances
sont très peu efficaces.
Les programmes d’éducation sur l’autogestion doivent être individualisés selon le type de diabète, le degré de
stabilité thérapeutique et ses recommandations, le style d’apprentissage, les aptitudes, les ressources ainsi que
la motivation de l’usager.
(Glazier, Bajcar,
Kennie, &
Wilson, 2006)
2
(Association
canadienne du
diabète, 2008)
4
8
8
1
2
3
4
B. Approche de groupe
Les résultats de cette méta-analyse de 11 études contrôlées randomisées ont démontré l’efficacité de
l’enseignement en groupe d’une durée supérieure à 6 mois, avec un minimum de 6 participants. Les stratégies
d’autogestion ont amélioré significativement les paramètres suivants à 12-14 mois :






(Deakin,
McShane, Cade,
& Williams,
2009)
La glycémie a jeun;
L’HbA1c;
Les connaissances en diabète;
La pression artérielle;
Le contrôle du poids;
La prise de médicaments.
1
Une étude de 19 essais contrôlés randomisés démontre que l’approche familiale améliore significativement les
connaissances et le contrôle glycémique. Cette approche systémique permet d’évaluer les besoins et stratégies
de « coping » des usagers dans leur environnement familial, physique, relationnel et éducationnel.
(Armour, Norris,
Jack, Zhang, &
Fisher, 2004)
Comparativement à un suivi traditionnel, 14 mois après un programme X-Pert en groupe de 16 usagers, pendant
6 séances de 2 heures, les participants en groupe ont amélioré significativement les éléments suivants :
(Deakin, Cade,
Williams, &
Greenwood,
2006)






Le contrôle glycémique;
Un taux de cholestérol abaissé;
Une perte de poids, diminution du tour de taille et un meilleur IMC;
Augmentation de la consommation de fruits et légumes;
Meilleure connaissance sur le diabète;
Plus grande satisfaction sur l’autoefficacité (empowerment) et le traitement.
Suite à programme, utilisant notamment le counselling basé sur la théorie sociale, dans un groupe de 63
participants pendant 9 sessions de 90 minutes, on a noté une amélioration significative après 6 mois sur les
facteurs suivants :
1
2
(Karlsen, 2004)
 Réduction du niveau de stress;
 Réduction de culpabilité;
 Meilleur « coping » face au diabète;
 HbA1c plus acceptable.
Cette étude suggère que l’intégration des interventions psychosociales, dont la résolution de problèmes,
supporte plus efficacement l’adaptation et les stratégies de coping.
Les approches préconisées ont été :
3
9
9
1




2
3
4
Partage des idées et expériences des participants;
Modeling;
Support social et renforcement;
Aspects pratiques et simples abordés dans les premières sessions, suivis par les sujets à saveur
psychosociale.
Les programmes d’éducation en groupe sont beaucoup moins coûteux. Leur efficacité est démontrée efficace
dans plusieurs revues systémiques et méta-analyses.
(Messing &
Norris, 2003)
4
Les programmes en groupe devraient offrir du matériel individualisé afin de potentialiser l’approche centrée sur
le participant.
(Messing &
Norris, 2003)
4
Les approches (formats, nombre de participants, durée, fréquence) varient largement dans les rencontres de
groupes. Les avantages associés aux programmes éducatifs sur le diabète en groupe sont :
(Tang, Funnell,
& Anderson,
2006)




Un meilleur coût-efficacité;
Une satisfaction plus grande de l’usager;
L’empowerment;
L’apprentissage interactif.
Les programmes éducatifs de groupe, orientés sur les besoins des participants, axés sur l’empowerment et sur
la résolution de problèmes démontrent :


4
(Tang, et al.,
2006)
4
Une meilleure satisfaction des participants;
Une amélioration modérée dans les changements d’habitudes de vie.
L’enseignement de groupe permet un meilleur soutien émotionnel pour les personnes isolées et stigmatisées
atteintes de maladies chroniques. Cette méthode a aussi un meilleur rendement coût - efficacité.
(Weinger, 2003)
La participation active de la famille lors des enseignements et suivis de soins est aussi démontrée plus efficace.
(Fondation
canadienne de
la recherche sur
les services de
santé, Juin
2007; Peterson
et al., 2008)
4
4
10
10
1
2
3
4
C. Nombre de participants
Les petits groupes d’enseignement (maximum de 10 usagers) sur les soins de pieds sont plus efficaces que les
grands groupes.
(Ooi, Rodrigo,
Cheong, Bowen,
& Shearman,
2007)
Les groupes sont généralement constitués entre 6 et 12 participants.
(Rijken, et al.,
2008)
4
Le nombre moyen de personnes recommandé par groupe est de 10, allant de 2 à 20 personnes.
(Tang, et al.,
2006)
4
2
D. Efficacité
Dans une étude prospective, 6 mois après une participation de 4 jours à un programme d’enseignement de
groupe, les effets suivants sont notés :




70 % examinait toujours leurs pieds;
Les taux HbAc ont chuté de 1,2 %;
La fréquence des repas et collation ne s’est améliorée qu’au départ, non maintenu après 6 mois;
Aucun changement dans la pratique d’exercice.
Un programme éducatif structuré en groupe, pendant 6 heures, destiné aux usagés récemment diagnostiqués,
animé par 2 éducateurs, a permis d’amélioré 12 mois plus tard, les aspects suivants :




(Ryan, Todd,
Estey, Cook, &
Pick, 2002)
3
(Davies, 2008)
Une perte de poids plus importante;
Un nombre plus élevé d’abandons du tabagisme;
De meilleures connaissances sur le diabète;
Aucune amélioration de l’HbAc.
2
11
11
1
E.
4
(Salmone et al.,
2006)
Les bénéfices liés aux enseignements de groupe;
Les capacités d’apprentissage;
Les échanges;
Des stratégies facilitantes pour l’éducateur.
L’enseignement de groupe est une méthode efficace puisqu’elle permet le partage d’expériences entre les
usagers et suscite l’empowerment. Cette méthode gagne en popularité.
3
(Rodgers, 2006)
4
Limite : Les éducateurs doivent développer des habiletés en techniques d’animation, augmenter leurs
connaissances sur les concepts d’apprentissage.
Les usagers suivants sont moins actifs dans les interactions de groupes, ont plus de difficulté à gérer leur diabète
et à adhérer aux suivis thérapeutiques :




3
Avantages et limites
Cette étude recommande de séparer les usagers selon leur type de diabète (1 ou 2) afin de maximiser les
facteurs suivants :




2
(Rijken, et al.,
2008)
Les personnes âgées;
Les personnes moins scolarisées;
Les personnes issues de milieux socio-économiques défavorisés;
Les minorités ethniques.
4
Des rencontres de groupe ou en individuel avec des personnes ayant des conditions de vie similaires devraient
être proposées auprès de ces clientèles, tout en évitant la stigmatisation.
Plusieurs études démontrent l’efficacité de l’enseignement de groupe, mais il demeure difficile de déterminer
un format spécifique étant donné les objectifs et méthodes pédagogiques variés.
2.
(Messing
&
Norris, 2003)
4
Durée et fréquence de l’enseignement
Suite à l’analyse de 50 essais contrôlés, les programmes individuels ou de groupes s’échelonnant sur plus de 24
semaines ont un meilleur impact.
(Lifeng & Sidani,
2009)
1
La tendance a démontré un meilleur apprentissage si le nombre de sessions est supérieur à 10 rencontres.
12
12
1
Les interventions offertes sur une longue période (6 mois-1 an) avec un système de rappel dans les 3 à 6 mois
démontrent un degré d’efficacité supérieur aux interventions court terme.
(Consortium,
2009)
Les interventions d’au moins 12 semaines axées sont plus efficaces.
(Fondation
canadienne de
la recherche sur
les services de
santé, Juin
2007; Peterson,
et al., 2008)
3.
(Lifeng & Sidani,
2009)
Les usagers ayant reçu des interventions téléphoniques par une infirmière pendant 12 semaines de suivi (2 fois
par semaine le premier mois et une fois par semaine pour les 2 et 3 mois) ont amélioré les facteurs suivants :
(Kim & Oh,
2003)
4
1
4
1
Taux de HbA1c;
Leur diète;
Adhésion au contrôle glycémique;
2
Le contenu du suivi téléphonique ciblait les éléments suivants :




3
Approche en télésanté : contact téléphonique
Les contacts téléphoniques sont démontrés efficaces pour soutenir l’autogestion chez les usagers résistants ou
non disponibles aux rencontres. Ce moyen est simple, peu coûteux. D’autres études sont nécessaires pour
mieux atteindre son efficacité.



2
La diète;
L’exercice;
La médication;
Le contrôle glycémique.
Un groupe expérimental, dont plus de la moitié des usagers n’a pas complété les études secondaires, a reçu un
appel téléphonique suite à un programme de groupe. Le suivi téléphonique était assuré par une infirmière;
intensité : de 6 à 10 minutes; fréquence : aux semaines; durée : 9 mois. Comparativement aux personnes ayant
bénéficié d’un suivi traditionnel ou d’un enseignement de groupe, les usagers ayant reçu le suivi téléphonique
(Schillinger,
Handley, Wang,
& Hammer,
2009)
2
13
13
1
2
3
4
ont amélioré significativement les aspects suivants :


La pratique d’une activité physique de plus de 30 minutes, 3 fois par semaine;
Une meilleure qualité de vie.
Les suivis téléphoniques semblent un véhicule de communication à privilégier pour améliorer les
comportements et la qualité de vie des diabétiques.
Le groupe expérimental, après un programme de groupe, a reçu un suivi individuel d’un maximum de
30 minutes par mois ainsi qu’une relance téléphonique 2 fois par semaine pendant 12 mois, inspiré par les
approches et d’empowerment. Ces interventions de suivi ont amélioré significativement les aspects suivants :







(Moriyama et
al., 2009)
Le poids;
L’HbAc;
Le sentiment d’efficacité;
L’alimentation;
L’exercice physique;
La qualité de vie;
La tension artérielle et le cholestérol.
2
Ce suivi en entrevue individuelle et par téléphone est fortement recommandé.
4.
Suivi long-terme
Les sessions de rappel sont fortement recommandées pour soutenir dans le temps l’autogestion, le maintien de
changement de comportements.
(Lifeng & Sidani,
2009)
Un suivi 6 mois après l’exposition à programme d’enseignement est fortement suggéré.
(Funnell, et al.,
2010)
1
4
14
14
Références bibliographiques
Armour, T. A., Norris, S. L., Jack, L., Zhang, X., & Fisher, L. (2004). The effectiveness of family interventions in people with diabetes
mellitus: a sytematic review. Diabetic Medecine, 22, 1295-1305.
Association canadienne du diabète. (2008). Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l'Association canadienne du diabète pour
la prévention et le traitment du diabète au Canada. S225.
Consortium, D. A. G. D. (2009). National evidence based guideline for patient education in type 2 diabetes. 144.
Dalmau Llorna, M., Garcia Bernal, G., & Aguilar Martin, C. (2003). Group versus individual education for type 2 diabetes patients.
Aten Primaria, 32, 36-41.
Davies, M. J. (2008). Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND)
programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes : cluster randomised controlled trial. British Medical Journal,
336(7642), 491-495.
Deakin, T., Cade, J. E., Williams, R., & Greenwood, D. C. (2006). Structured patient education: the diabetes X-PERT programme makes
a difference. Diabetic Medecine, 23, 944-954.
Deakin, T., McShane, C., Cade, J., & Williams, R. (2009). Group based training for self-management stratgegies in people with type 2
diabetes mellitus.
Duke, S., Colagiuri, S., & Colagiuri, R. (2009). Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus (pp. 64): Wiley
Ellis, S. E., Speroff, T., Dittus, R. S., Brown, A., Pichert, J. W., & Elasy, T. A. (2004). Diabetes patient education: a meta-analysis and
meta-regression. Patient Education Counseling, 52, 97-105.
Fondation canadienne de la recherche sur les services de santé. (Juin 2007). L'enseignement de l'autogestion pour améliorer la santé
et réduire les admissions à l'hôpital des patients atteints de maladies chroniques. .
Funnell, m., Brown, T. L., Childs, B. P., Haas, L., Hosey, G. M., Jensen, B., et al. (2010). National standards for diabetes selfmanagement education Diabetes Care, 33(Supplement 1), S89-S96.
Glazier, R. H., Bajcar, J. E., Kennie, N. R., & Wilson, K. (2006). A systemic review of interventions to improve daibetes care in socially
disavantaged populations. Diabetes Care, 29(7), 1675-1688.
15
15
Karlsen, B. (2004). Effects of a group counselling programme on diabetes-related stress, coping, psychological well-being and
metabolic control in adults with type 1 ot type 2 diabetes. Patient Education Counseling, 53(3), 299-308.
Kim, H. S., & Oh, J. (2003). Adherence to diabetes control recommandations: impact of nurse telephone calls. Journal of advanced
Nursing, 44(3), 256-261.
Kreindler, S., A. (2009). Lifting the burden of Chronic Disease: What has worked? What hasn't? What's next? Health Quartely,
12(No2), 30-40.
Lifeng, F., & Sidani, S. (2009). Effectiveness of diabetes self-management education intervention elements : a meta-analysis.
Canadian Journal of Diabetes, 33(1), 18-26.
Messing, C. R., & Norris, S. L. (2003). Group education in diabetes: effectiveness and implementation. Diabetes Spectrum, 16(2), 96103.
Ministère de la santé et des services sociaux. (Février 2006). Les services d'enseignement sur le diabète: portrait de la situation en
2003. 53.
Moriyama, M., Nakano, M., Kuroe, Y., Nin, K., Niitani, M., & Nakaya, T. (2009). Efficacy of a self-management edication program for
people with type 2 diaetes: results of a 12 month trial. Japan Journal of Nursing Science, 6, 51-63.
Nutting, P. A., Dickinson, W. P., Dickinson, L. M., Nelson, C. C., King, D. K., Crabtree, B. F., et al. (2007). Use of chronic care model
elements is associated with higher-quality care for diabetes. Ann Fam Med, 5(1), 14-20.
Ooi, G., Rodrigo, C., Cheong, M., Bowen, G., & Shearman, C. (2007). An evaluation of the value of group education in recently
diagnosed daibetes mellitus. International Journal of Lower Extremty Wounds, 6(1), 28-33.
Peterson, K. A., Radosevich, D. M., O'Connor, P. J., Nyman, J. A., Prineas, R. J., Smith, S. A., et al. (2008). Improving Diabetes Care in
Practice: findings from the TRANSLATE trial. Diabetes Care, 31(12), 2238-2243.
Rickheim, P. L., Weaver, T. W., Flader, J. L., & Kendall, D. M. (2002). Assessman of group versus individual diabetes education
Diabetes Care, 25(2), 269-274.
Rijken, M., Jones, M., Heimans, M., & Dixon, A. (2008). Supporting self-management. Caring for people with chronic conditions: a
health system perpective, 116-142.
Rodgers, J. (2006). Guidance on delivering effective group education. British Journal of Community Nursing, 11(11), 476-482.
16
16
Ryan, E. A., Todd, K. R., Estey, A., Cook, B., & Pick, M. (2002). Diabetes education evaluation: a prospective outcome study. Canadian
Journal of Diabetes 26(2), 113-119.
Salmone, A., Ganda, O. P., McMurrich, S., Ba, K., H., Lin, S., Caballero, E., et al. (2006). Should group education classes be separated
by type of diabetes. Diabetes Care, 29(7), 1956-1958.
Schillinger, D., Handley, M., Wang, F., & Hammer, H. (2009). Effects of self-management support on structure, process, and
outcomes among vulnerable patients with diabetes. Diabetes Care, 32(4), 559-566.
Tang, T., Funnell, M., & Anderson, R. (2006). Group education strategies for diabetes self-management. Diabetes Spectrum, 19(2),
99-105.
Weinger, K. (2003). Group interventions: emerging applications for diabetes. Diabetes Spectrum, 16(2), 86-87.
17
17