ATTESTATION D`ASSURANCE RESPONSABILITÉ

ATTESTATION D’ASSURANCE RESPONSABILITÉ PROFESSIONNELLE CIVILE
Cocher les cases correspondant à votre cas et compléter les pointillés :
Je soussigné (Nom et prénom) …………………………………………………………………… ,
Représentant de l’entreprise ……………………………………………………………………….
domiciliée …………………………………………………………………………………………….
Immatriculée au RCS de ……………………………………………………………………………
Immatriculée au répertoire des métiers de ……………………………………………………….
sous le numéro ………………………………………………………………………………………
ARTICLE 1 - ATTESTATIONS SUR L’HONNEUR :
Atteste sur l’honneur que :
L’entreprise que je représente bénéficie d’un contrat d'assurance qui couvre sa Responsabilité
Civile professionnelle et que l’activité exercée par l’entreprise que je représente correspond
parfaitement à la profession exercée afin que la garantie puisse s'appliquer.
-
ARTICLE 2 - PIÈCES A ANNEXER À LA PRÉSENTE DÉCLARATION
Remets en annexe à la présente déclaration :
Attestation d’assurance responsabilité professionnelle civile
Coordonnées de l’assureur
Fait à …………………………….. , le ………………………………………………….
En un exemplaire original.
Signature et cachet.