SAS N, 18 février 2009 (n°4197) - Jurisprudence de l`Ordre des

SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS
180, boulevard Haussmann - 75008 PARIS
Téléphone : 01.53.89.32.00 - Télécopie : 01.53.89.32.38
Dossier n° 4197
M. Bernard D
Masseur-kinésithérapeute
Séance du 22 janvier 2009
Lecture du 18 février 2009
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE
DES MEDECINS,
Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section d es assurances sociales du
Conseil national de l'Ordre des médecins le 3 mai 2006 et le 16 mai 2006, la requête et le
mémoire présentés pour M. Bernard D, masseur-kinésithérapeute, tendant à ce que la
section réforme une décision, en date du 5 avril 2006, par laquelle la section des
assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins de Provence-Côted'Azur-Corse, statuant sur la plainte conjointe de la caisse primaire d'assurance maladie
du Vaucluse, dont le siège est 7, rue François 1er, 84043 AVIGNON CEDEX 9, et du
médecin-conseil chef de service de l'échelon local d'Avignon, dont l’adresse postale est 7,
rue François 1er, B.P. 1008, 84095 AVIGNON CEDEX 9, a prononcé à l’encontre de M.
de los RIOS la sanction de l'interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux
pendant une durée de quatre vingt dix jours dont quarante cinq jours avec le bénéfice du
sursis avec publication,
par les motifs qu'en ce qui concerne le premier grief relatif à des anomalies
quant à la durée des séances et aux projets thérapeutiques, la durée de 30 minutes
figurant dans la nomenclature générale des actes professionnels n'est qu'une
préconisation, le professionnel de santé devant s'adapter au cas de chaque patient,
d'autant que, pour ce qui est de M. D, ses patients sont essentiellement des personnes
âgées ; que les cotations sont faites en fonction d'une demande d'entente préalable,
laquelle, pour ce qui concerne les actes en cause, n'a jamais été refusée dans le délai, ce
qui rend impossible de contester ensuite les cotations envisagées et pratiquées ; qu'alors
qu'il lui est reproché de ne pas avoir appliqué la cotation AMK 6, l'examen de plusieurs
dossiers concernant la journée prise en référence montre des erreurs de la part du
médecin contrôleur, étant fait remarquer que certaines attestations proviennent de
personnes uniquement contactées par téléphone et ne figurant pas dans la journée du 13
juin 2003 ; qu'il ne peut lui être reproché d'avoir des patients décédés le lendemain de
leur séance de soins ou le jour même dès lors qu'il s'agit d'une clientèle âgée ;
qu'exerçant une profession libérale, M. D ne limite pas son temps de travail à 7 heures
par jour, et qu'il lui arrive d'atteindre une durée de 14 à 15 heures par jour, nombre de
patients vivant dans la même résidence foyer où il est possible de bénéficier de l'aide du
personnel de l'établissement ; qu'en ce qui concerne le grief d'anomalies quant à la
cotation des bilans diagnostics thérapeutiques (B.D.K.), M. D reconnaît ne les avoir pas
toujours établis en temps utile, mais il n'est pas seul dans ce cas ; que le professionnel
reste libre d'organiser et d'établir un B.D.K. et une fiche de synthèse comme il l'entend,
aucune sanction n'étant attachée au défaut d'établissement de ce document ; qu'il est
surprenant, d'ailleurs, que le contrôle médical n'ait pas refusé la déclaration d'entente
préalable aux motifs que les B.D.K. étaient inexistants ; qu'en ce qui concerne le grief
d'anomalies quant à la cotation de majoration de déplacement pour les patients hébergés
en structure, il avait été indiqué à M. D que le foyer logement pouvait être considéré
comme un immeuble où l'on pouvait facturer autant d'indemnités forfaitaires de
déplacement que de patients visités dans l'immeuble ; que la saisine des plaignants est
abusive compte tenu des procédures en matière de plafonds d'efficience résultant d'un
avenant à la convention nationale signée le 13 novembre 2004 par le directeur de
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l'UNCAM ; que la procédure antérieure au dépôt de la plainte a été entachée de fautes de
procédure quant à l'information fournie à M. D ou l'identité des patients entendus et
examinés par le service du contrôle médical et sur leur convocation ; que l'affaire n'a pas
été jugée le 13 décembre 2005, comme l'indique la décision contestée et que,
contrairement aux dispositions de l'article 450 du nouveau code de procédure civile, la
date du délibéré ne peut être déterminée ; que la sanction infligée par les premiers juges
est disproportionnée et inadaptée ;
Vu la décision attaquée ;
Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 11 mai 2006 et le 2 juin 2006, la
requête et le mémoire conjoints présentés par la caisse primaire d'assurance maladie du
Vaucluse dont le siège est 7, rue François 1er, 84043 AVIGNON CEDEX 9, et le médecinconseil chef de service de l'échelon local d'Avignon, dont l’adresse postale est 7, rue
François 1er, B.P. 1008, 84095 AVIGNON CEDEX 9, tendant à ce que la section réforme
la décision en date du 5 avril 2006 de la section des assurances sociales du conseil
régional de l'Ordre des médecins de Provence-Côte-d'Azur-Corse ci-dessus analysée, et
aggrave la sanction prononcée à l'encontre de M. D, masseur-kinésithérapeute,
par les motifs que la motivation de la décision attaquée est erronée en ce
qu'elle vise le titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels et non le
titre XIV pertinent en matière de durée des séances de kinésithérapie, et l'article 13 A, au
lieu de l'article 13 B de la même nomenclature générale des actes professionnels, qui
traite de l'indemnité forfaitaire de déplacement lorsqu'elle est facturée par un auxiliaire
médical ; que, quelle que soit la période de contrôle, l'avenant mentionné ne s'appliquait
pas dans le cas de M. D, la procédure conduite n'étant pas de nature conventionnelle,
mais disciplinaire ; que si ce professionnel avait réalisé les B.D.K. avant la dispensation
des soins et non a posteriori à la demande du médecin-conseil, il se serait aperçu que la
cotation applicable pour les patients en cause était AMK 6 ; que si les premiers juges
reconnaissent le caractère irrégulier des facturations d'indemnités forfaitaires de
déplacement pour 11 des 12 patients hébergés en foyer logement, cependant, outre que
11 déplacements en réalité non réalisés ne prennent pas de temps, c'est à 30 reprises
sur les 33 patients du régime général de la journée du 13 juin 2003 que les déplacements
ont été facturés ; que la juridiction aurait dû, en soulignant la gravité des faits, se référer
au caractère ancien d'une pratique surabondante d'actes, en accroissement de 1999 à
2003 ;
Vu, enregistré comme ci-dessus le 16 juin 2006, le mémoire en réplique
présenté par la caisse primaire d'assurance maladie du Vaucluse et le médecin-conseil
chef de service de l'échelon local d'Avignon ; il tend aux mêmes fins que la requête ; il
répond, en outre, que M. D n'explique pas comment dans une journée, il arrive à donner
des soins à des patients âgés pendant environ 17 heures en se déplaçant dans 19 lieux
différents ; que, pour ce type de population, la nomenclature générale des actes
professionnels a prévu une cotation AMK 6, que M. D n'utilise jamais, alors que les soins
qu'il mentionne dans ses B.D.K. correspondent précisément à cette cotation ; qu'il ne
peut se prévaloir de l'absence de réponse du service médical à des demandes d'entente
préalable surcotées pour légitimer ces surcotations ; que si la cotation AMK 6 adaptée à
des soins pratiqués par M. D suit une période de rééducation cotée AMK8, on peut
constater que sur la période d'étude de six mois précédant le 13 juin 2003, concernant les
patients traités à cette date, la cotation AMK6 n'est jamais utilisée ; que pour ce qui est
du contrôle par téléphone, les questions posées par l'agent assermenté de la caisse
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primaire d'assurance maladie restent purement administratives et ne sont pas de nature
médicale ; que les anomalies de cotation ressortent à l'examen d'un certain nombre de
dossiers analysés ; que ce qui est anormal ce n'est pas d'avoir un patient qui décède le
lendemain ou le jour d'une séance de massokinésithérapie, mais de facturer la veille ou le
jour du décès une séance de rééducation active du mourant ; que, pour revenir à la durée
de travail de 17 heures dans la seule journée du 13 juin 2003, quelle peut être la qualité
des soins dispensés à des patients d'une moyenne d'âge élevée ; qu'il faut rappeler que
c'est à 43 reprises sur quatre mois d'activité reconstitués pour le seul régime général que
les journées auraient été supérieures à 12 heures 30 minutes d'activité ; qu'en prenant
l'hypothèse la plus favorable, M. D consacrerait en moyenne 15 minutes à chaque séance
ce qui est insuffisant, incompatible avec l'exigence de qualité des soins dispensés, et
entraîne une surfacturation des prestations ; que la nomenclature générale des actes
professionnels impose que la fiche du B.D.K. initial soit adressée dès le début du
traitement au médecin prescripteur ; que le service médical n'a été destinataire d'aucune
fiche synthétique en copie accompagnant la prescription et la demande d'entente
préalable lorsque les séances au-delà de dix ont été renouvelées ; que M. D a facturé le
13 juin 2003, 12 indemnités forfaitaires de déplacement alors qu'il reconnaît ne s'être
déplacé qu'une seule fois ; que les procédures en matière de plafond d'efficience sont
distinctes de l'analyse d'activité individuelle d'un professionnel de santé ; que les
modalités du contrôle préalable au dépôt de la plainte ont respecté les dispositions du
code de la sécurité sociale ; que la sanction prononcée est insuffisante compte tenu des
fautes relevées ;
Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;
Vu le code de la santé publique ;
Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et
R 145-4 à R 145-29 ;
Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement
des conseils de l'Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et
de la section disciplinaire du Conseil national de l'Ordre des médecins maintenu en
vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;
Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des
chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l'arrêté du
27 mars 1972 modifié ;
Après avoir entendu en séance publique :
- M. VLEMINCKX', masseur-kinésithérapeute, en la lecture de son rapport ;
- Me DENIS, avocat, en ses observations pour M. D et M. Bernard D en ses
explications orales ;
- Mme le Dr PARIENTE, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse
primaire d'assurance maladie du Vaucluse et le médecin-conseil chef de service de
l’échelon local d'Avignon ;
M. D ayant eu la parole en dernier ;
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APRES EN AVOIR DELIBERE,
Sur la compétence des sections des assurances sociales de l'Ordre des
médecins :
Considérant que l'article 109 1°) de la loi n° 2004 -806 du 9 août 2004 a
modifié l'article L 145-5-1 du code de la sécurité sociale, et a créé les sections des
assurances sociales des chambres disciplinaires de première instance et de la chambre
nationale de l'Ordre des masseurs-kinésithérapeutes ; que toutefois ces instances ne
pourront être mises en place qu'après l'intervention des dispositions réglementaires
prévues à l'article L 4321-20 du code de la santé publique, issu du III de l'article 108 de la
loi du 9 août 2004, qui permettront la constitution des instances de l'Ordre des masseurskinésithérapeutes ; que tant que les sections des assurances sociales des chambres
disciplinaires de cet ordre ne seront pas constituées les sections des assurances sociales
des conseils régionaux et du Conseil national de l'Ordre des médecins restent
compétentes, conformément à l'article R 145-8 du code de la sécurité sociale, pour se
prononcer sur les fautes, abus et fraudes relevés à l'encontre des masseurskinésithérapeutes ;
Sur les conclusions conjointes de la caisse primaire d'assurance maladie du
Vaucluse et du médecin-conseil chef de service de l'échelon local d'Avignon :
Considérant qu'aux termes de l'article R 145-21 du code de la sécurité
sociale, l'appel contre les décisions rendues par les sections des assurances sociales des
conseils régionaux de l'Ordre des médecins "doit être formé dans les trente jours qui
suivent la notification de la décision attaquée" ;
Considérant que, d'une part, le service médical d'Avignon a apposé un
tampon à la date du 7 avril 2006 sur la lettre de notification de la décision de la section
des assurances sociales du conseil régional qui a été produite en appel ; qu'ainsi il y a
lieu de considérer que c'est à cette date du 7 avril 2006 que la décision en date du 5 avril
2006 de la section des assurances sociales du conseil régional de l'Ordre des médecins
de Provence-Côte-d'Azur-Corse a été notifiée au médecin-conseil chef de service de
l’échelon local d'Avignon ; que d'autre part, la même décision en date du 5 avril 2006 a
été notifiée à la caisse primaire d'assurance maladie à une date que l'absence d'accusé
de réception ne permet pas de déterminer avec exactitude, mais, en tout état de cause
antérieure au 8 avril 2006, date à laquelle le pli contenant la décision a été retourné à son
expéditeur ; que les conclusions conjointes de la caisse primaire d'assurance maladie et
du médecin-conseil tendant à ce que soit aggravée la sanction prononcée à l'encontre de
M. D n'ont été enregistrées au secrétariat de la section des assurances sociales du
Conseil national de l'Ordre des médecins que le 11 mai 2006 ; que ces conclusions sont
donc tardives et, de ce fait, irrecevables ;
Sur la régularité de la décision attaquée :
Considérant qu'il résulte du deuxième alinéa de l'article 28 du décret susvisé
du 26 octobre 1948, applicable aux sections des assurances sociales, que les décisions
sont rendues publiques ; que la décision contestée mentionne qu'elle a été rendue
publique par voie d'affichage le 5 avril 2006 et donne les noms des membres composant
la juridiction qui ont rendu la décision, c'est-à-dire qui ont participé à l'audience et au
délibéré ; qu'elle a donc été rendue dans des conditions régulières ;
Sur les conditions dans lesquelles s'est déroulée l'enquête préalable à la
plainte :
Considérant que les conditions dans lesquelles s'est déroulé le contrôle de
l'activité de M. D avant le dépôt de la plainte conjointe de la caisse primaire d'assurance
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maladie du Vaucluse et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local d'Avignon
sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale ;
qu'il appartient à celle-ci d'apprécier la valeur et la portée des documents qui lui sont
soumis dans le cadre de la procédure contradictoire qui se déroule devant elle ;
Sur les griefs :
Considérant que les dossiers retenus dans la plainte conjointe de la caisse
primaire d'assurance maladie du Vaucluse et du médecin-conseil chef de service de
l'échelon local d'Avignon font état d'anomalies relevées à l'occasion d'un contrôle de
l'activité de M. D pendant la période d'avril à juillet 2003 ;
Considérant, en premier lieu, que, selon les dispositions liminaires du Titre
XIV de la nomenclature générale des actes professionnels, la durée des séances de
rééducation et de réadaptation fonctionnelle est "de l'ordre de trente minutes" ; que
l'analyse de l'activité de M. D au cours de la période du contrôle fait ressortir que, compte
tenu du nombre d'actes dont le praticien a attesté l'exécution, il aurait eu une activité
quotidienne d'une durée moyenne comprise entre 12 h 30 à 17 heures ; que, pour la
seule journée du 13 juin 2003, aucune cotation en AMK6 n'a été relevée alors que la
plupart des patients traités, dont l'âge était compris entre 70 et 95 ans, résidaient dans un
établissement de retraite ; que, les cotations AMK8, AMK9 ou AMK10 appliquées ce jour
là par M. D sont prévues pour des séances d'une durée de trente minutes, ce qui, compte
tenu du nombre d'actes facturés, conduirait à une activité d'une durée de dix sept heures
pour cette seule journée ; que, par suite, même si la durée prévue de trente minutes n'est
qu'un ordre de grandeur, la durée réelle des soins dispensés par M. D n'a pu être que
substantiellement inférieure à celle qui figure à la nomenclature ; qu'il ne peut se justifier
en faisant valoir qu'il avait adressé des demandes d'entente préalable à la caisse primaire
d'assurance maladie ; qu'ainsi, il est établi qu'en ne consacrant à ses patients qu'un
temps insuffisant, M. D n'a pas dispensé ses soins dans des conditions permettant d'en
assurer la qualité ;
Considérant, en second lieu, que, alors que la section 2 du chapitre II du titre
XIV de la nomenclature générale des actes professionnels prévoit l'obligation pour le
masseur-kinésithérapeute d'établir un bilan diagnostic kinésithérapique, M. D a reconnu
ne pas avoir effectué lesdits bilans ; que s'il en a fourni, de façon tardive, à la caisse
primaire d'assurance maladie, leur rédaction avait un caractère stéréotypé et ne
comportait pas les informations propres à chaque patient nécessaires à leur prise en
charge et à leur suivi ; qu'en ne respectant pas l'obligation d'établir un bilan diagnostic
thérapeutique, M. D n'a pas veillé à la qualité des soins qu'il a dispensés à ses patients ;
Considérant enfin qu'il résulte des termes de l'article 13-1 de la nomenclature
générale des actes professionnels que lorsqu'un auxiliaire médical intervient dans un
établissement assurant l'hébergement des personnes âgées pour effectuer des actes sur
plus d'un patient, les indemnités forfaitaires de déplacement qu'il perçoit ne peuvent être
facturées qu'une seule fois ; que cependant M. D ne conteste pas avoir facturé sur ses
feuilles de soins, comme par exemple pour la journée du 13 juin 2003 pour 12 patients,
une indemnité forfaitaire de déplacement pour chacun des patients qu'il soignait alors
même que ceux-ci résidaient dans une même structure d'hébergement, et que lui-même
n'avait effectué qu'un seul déplacement ;
Considérant que les faits retenus ci-dessus à l'encontre de M. D constituent
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des fautes, susceptibles de lui valoir le prononcé de l'une des sanctions prévues à l'article
L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que les premiers juges ont fait une juste
appréciation de leur gravité en lui infligeant une interdiction du droit de donner des soins
aux assurés sociaux pendant une période de quatre vingt dix jours, dont quarante cinq
assortis du bénéfice du sursis ; que cette sanction fera l'objet d'une publication dans les
conditions fixées par la présente décision ;
Sur les frais de l’instance
Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application
de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la
charge de M. D ;
PAR CES MOTIFS,
DECIDE:
Article 1er : Les conclusions de la caisse primaire d'assurance maladie du Vaucluse et du
médecin-conseil chef de service de l'échelon local d'Avignon et la requête de M. D sont
rejetées ;
Article 2 : L’exécution de la sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à
l’encontre de M. D prendra effet le 1er mai 2009 à 0 h et cessera de porter effet le 14 juin
2009 à minuit.
Article 3 : La publication de la sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire
d'assurance maladie du Vaucluse, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts
au public pendant une période de quarante cinq jours à compter du 1er mai 2009.
Article 4 : Les frais de la présente instance s'élevant à 233 euros seront supportés par
M. D et devront être versés dans le délai d'un mois à compter de la notification de la
présente décision.
Article 5 : La présente décision sera notifiée à M. D, à la caisse primaire d'assurance
maladie du Vaucluse, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local d'Avignon, à
la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de
l'Ordre des médecins de Provence-Côte-d'Azur-Corse, au directeur régional des affaires
sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte-d'Azur, au chef du service régional de
l'inspection du travail, de l'emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-AlpesCôte-d'Azur-Corse, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de
l'agriculture.
Délibéré dans la même composition qu'à l’audience du 22 janvier 2009, où
siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d'Etat honoraire, président ; M. VLEMINCKX',
masseur-kinésithérapeute, membre titulaire, nommé par le ministre chargé de la
sécurité sociale, et M. le Dr COLSON, membre titulaire, nommé par le Conseil national de
l'Ordre des médecins ; M. le Dr ANSART et M. le Dr LEROY, membres suppléants,
nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.
Lu en séance publique le 18 février 2009.
LE CONSEILLER D'ETAT HONORAIRE
PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU
CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
DU CONSEIL NATIONAL DE L'ORDRE DES MEDECINS
180, boulevard Haussmann - 75008 PARIS
Téléphone : 01.53.89.32.00 - Télécopie : 01.53.89.32.38
P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER
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