Certificat de Conformité et d`Epreuve

C E RT I F I C AT D ’ I N S TA L L AT I O N
ET D’EPREUVE
ACTIVITE :
❑ Industrielle
❑ Commerciale
❑ Agricole
❑ E.R.P
ADRESSE DE L’INSTALLATION
Société (ou M) : ...................................................................................................................................................................................
Rue : .................................................................................................................................................................
N° : .....................
Code Postal : ..................................... Commune : ..............................................................................................................................
DESCRIPTION DES TRAVAUX REALISES SUR L’INSTALLATION
Stockage : Capacité : ...........................
CANALISATIONS
Ø (mm)
Constructeur : ...........................
Longueur (m)
N° Constructeur : ...........................
Matériau
A ou E
Pression service (bar) Puissance appareil (kW)
phase liquide
phase gazeuse
EPREUVES A REALISER SUR CANALISATIONS
•
Présence d’un détendeur non réglable (1.5b) : Essai d’étanchéité de 10 mn à 3 bars minimum
ou Présence d’un détendeur réglable (0-3b) : Essai d’étanchéité de 10 mn à 4,5 bars minimum
•
Non équipée d’un limiteur de pression taré à 1.2 fois la pression de service : Essai de résistance mécanique à 20 bars
•
Réservoirs jumelés (Acier TUE250B) : Essai de résistance mécanique à 30 bars de la tuyauterie acier
DECLARATION DE L’INSTALLATEUR
Je soussigné, ...................................................., en qualité d’installateur, certifie que l’installation a été réalisée dans les règles de l’art, selon les usages de la
profession, conformément aux Documents Techniques Unifiés (D.T.U.) et selon la réglementation en vigueur.
Je déclare également qu’à l’issue des épreuves mentionnées ci-dessus, je n’ai constaté aucune fuite, ni aucune déformation permanente.
COMPLEMENT DE DECLARATION POUR LES INSTALLATIONS TYPE “ E.R.P ”
Classement de l’Etablissement Recevant du Public (Type et catégorie) : .......................................................
Réf. : CIPS/SC - EECpro4-1 - 04/14
Je certifie que l’installation, réalisée par mes soins, a été exécutée conformément aux dispositions du règlement de sécurité contre les risques d’incendie et
de panique dans les établissements recevant du public (arrêté du 25 juin 1980 modifié) et aux prescriptions particulières du permis de construire.
Autres renseignements utiles sur l’installation : .......................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................
DECLARATION DU CLIENT
Je soussigné M ............................................................................... en ma qualité de .............................................................................................................
reconnaît avoir assisté à l’épreuve des canalisations et avoir reçu un exemplaire du certificat d’installation et d’épreuve.
POUR L’INSTALLATEUR
POUR LE(S) CLIENT(S)
Cachet commercial
Cachet commercial ou Nom
Signature
Signature
Le,
Le,
Fait en 3 exemplaires : Blanc (VITOGAZ FRANCE) - Vert (Installateur) - Jaune (Client)
VITOGAZ FRANCE S.A.S. au capital de 54 500 000 Euros - 323 069 112 RCS Nanterre - APE 4671Z - Siège social : Tour FRANKLIN - 100, Terrasse Boieldieu - 92800 PUTEAUX
AT T E S TAT I O N
I n s t a l l a t i o n No n Mo d i f i é e
(A joindre impérativement au Certificat d’Installation d’origine dans le cas d’une installation existante non modifiée depuis sa conception)
ACTIVITE :
❑ Industrielle
❑ Commerciale
❑ Agricole
❑ E.R.P
Je soussigné :
Nom : ......................................................................................... Prénom : ........................................................................................
Agissant en qualité de : ..................................................................... pour la Société : ..............................................................................
Adresse : .....…………………………….………………………………………….………………………………………….………………………….....…
………………………………………….………………………………………….………………………………………….………………………….....…
Code postal : ……………………… Commune : ……………………………………………………………………………………………………………
- Certifie que l’installation G.P.L. sise :
………………………………………….………………………………………….………………………………………….………………………….....…
………………………………………….………………………………………….………………………………………….………………………….....…
Code postal : ……………………… Commune : ……………………………………………………………………………………………………………
a été réalisée conformément aux règles de l’art par l’Entreprise :
Nom : .................................................................................................................................................................................................
Adresse : .....…………………………….………………………………………….………………………………………….………………………….....…
………………………………………….………………………………………….………………………………………….………………………….....…
Code postal : ……………………… Commune : ……………………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………
en date du ……………………….
- Certifie que cette installation n’a subi aucune modification depuis cette date et atteste que cette installation fonctionne sans incident notable
depuis l’origine et autorise en conséquence la Société VITOGAZ FRANCE à procéder au remplissage du réservoir N° ……………………
- Déclare renoncer à tous recours à l’égard de la Société VITOGAZ FRANCE du fait de l’installation réalisée.
Réf. : CIPS/SC - EECPro4-2 - 04/14
Fait à .......................................................................
Le ……………………….……………………….…………
Signature et Cachet commercial
VITOGAZ FRANCE S.A.S. au capital de 54 500 000 Euros - 323 069 112 RCS Nanterre - APE 4671Z - Siège social : Tour FRANKLIN - 100, Terrasse Boieldieu - 92800 PUTEAUX