Délais de prise en charge du syndrome coronarien aigu.

DÉLAIS DE PRISE EN CHARGE DU
SYNDROME CORONARIEN AIGU
R. Rayane ; W. Boudjellal; M. Bougoffa
Service des Urgences Médicales – CHU Annaba
21e congrès national de médecine interne
Tlemcen, 15 - 17 mai 2015
INTRODUCTION – OBJECTIFS







3 patients par jour sont admis aux Urgences Médicales du CHU
Annaba pour SCA .
81,7% des consultations pour douleur thoracique aux Urgences
Médicales CHU Annaba sont des SCA (enquête 2007-2008).
Le SCA = urgence médicale
pronostic vital
pronostic vital
précocité du diagnostic + PEC en milieu
spécialisé.
La phase pré hospitalière: la plus importante de tout le
déroulement d’un SCA.
La prise de conscience de l’urgence de la situation par le
patient et le premier médecin consulté est donc d’une
importance décisive.
Notre étude a porté sur l’analyse des facteurs pouvant agir sur
les délais de PEC du SCA à expression douloureuse chez des
patients reçus aux urgences médicales. Les insuffisances
relevées ont fait l’objet de propositions de recommandations que
nous soumettons en conclusion de notre travail.
MATÉRIELS ET MÉTHODE
 Il s’agit d’une étude prospective descriptive portant sur
56 patients, tous adultes admis aux urgences pour un
SCA
 Ne sont inclus dans l’étude que les patients adultes
admis pour SCA avec douleur thoracique.
 Les facteurs étudiés pouvant agir sur le délai : origine
géographique ; moyen de transport ; intensité de la
douleur ; passage en consultation pré hospitalière ;
connaissance de la maladie ; antécédents coronariens.
 Saisie et analyse avec logiciel Epi-info 6.
RESULTATS
Sexe
82%
50
45
Sex-ratio = 4,5
40
35
30
25
20
18%
15
10
5
0
Hommes
Femmes
RESULTATS
Age / Sexe
32%
35
%
30
26%
7%
4%
25
17%
20
14%
15%
5
Hommes
22%
25%
6%
Femmes
5%
2%
15
10
19%
0
30-39
40-49
50-59
60-69
70 et +
Ans
L’âge moyen chez l’homme est de 56,1 ans avec des extrêmes de [34-79
ans] et chez la femme est de 59,1 ans avec des extrêmes de [41-83ans].
Aussi bien chez l’homme que la femme, la tranche d’âge 40-49ans est la
plus touchée
RESULTATS
Aucun FR
Diab+Obés+Tabac
Diab+Sédent+Tabac
Diab+Obés+Sédent
Sédent+Tabac
Obés+Tabac
Dyslip+Tabac
HTA+Obés
Dyslip
HTA+Diab+Dyslip+Obés
HTA+Diab+Tabac
Diab
Sédentarité
Diab+Tabac
HTA+Diab
HTA+Tabac
HTA
Tabac
Les facteurs de risque
8,4%
1,7%
3,7%
4%
5,3%
 Le tabagisme se trouve
en tête dans 34%
 30,4% des patients
étaient hypertendus.
 Près du tiers des
patients étaient
diabétiques (27,2%)
 8,4% n’ont aucun
ATCD.
7,1%
34%
RESULTATS
COMMENTAIRES
Délai de Diagnostic
53,5%
Délai moyen
27h 34min
46,5%
< 6 Heures
> 6 Heures
Dans notre étude plus de la moitié
(53,5%) des patients arrive aux
urgences en moins de 6 heures après
le début de la douleur. Cependant,
trop de patients (46,5%), arrivent
encore bien après la 6è heure, se
trouvant ainsi exclus d’un éventuel
traitement thrombolytique. Par ailleurs,
le délai moyen de prise en charge
rapporté à l’ensemble de nos patients
est de 27h 34min, très loin du délai
moyen de prise en charge (05h
50min) d’un SCA en Charente
(France) [1] ou dans le canton de
Genève (04h 10mn) [2].
1 - Goldstein .P ; E. Wiel ; N. Assez ; C. Adriansen ; C. Alauze ; F. Vaniet ; F. Vanheems ; S. Caussade : Le SCA dans le cadre
de l’urgence préhospitalière. Les Essentiels 2005, p. 517-520
2 - Maggi. S : SCA, délai de prise en charge. Thèse de Médecine (n010397) – Université de Genève (Suisse) - année 2002.
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
L’origine géographique
67,8%
16,2%
COMMENTAIRES
Prés de 68% de nos patients résident
à Annaba et les communes
limitrophes.
Le reste, c’est-dire environ 32%
proviennent des wilayas
avoisinantes (Ettaref ; Guelma ;
Souk-Ahras), dotées cependant, de
structures hospitalières aux normes
requises pour la prise en charge
précoce du SCA, malheureusement
insuffisamment mises à contribution.
12,5%
3,5%
Annaba
Ettaref
Guelma
S-Ahras
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
C’est le véhicule
particulier (37,5%) et le
taxi (33,9%) qui sont
principalement utilisés
comme moyen de
transport.
Contre toute attente, le
SAMU est
exceptionnellement
sollicité (1fois).
Moyen de transport
37,5%
33,9%
23,2%
1,8%
V.P
Taxi
V.S
SAMU
1,8%
T.E.C
1,8%
Autre
Rapport entre délai de
consultation et moyen de
déplacement
20,5%
15%
15%
9,5%
COMMENTAIRES
Le moyen de transport qui semble privilégié
pour arriver aux urgences avant la 6ème
heure est le véhicule particulier (V.P = 25%).
Cependant, dans l’ensemble, le moyen de
transport n’apparait pas significativement
corrélé avec le délai de consultation
(p>0,05).
Quant-au SAMU de Annaba qui existe
depuis 20 ans, probablement à cause d’une
médiatisation insuffisante, et d’une
accessibilité téléphonique difficile (N° à 9
chiffres), son recours reste relativement
limité.
Il est intéressant de comparer avec les
SMUR de France dont l’activité cardiologique
représente en moyenne 20-40% et le SCA
en représente plus de 30% [1].
1 - Goldstein .P ; E. Wiel ; N. Assez ; C. Adriansen ; C. Alauze ; F. Vaniet ; F. Vanheems ; S. Caussade : Le
SCA dans le cadre de l’urgence préhospitalière. Les Essentiels 2005, p. 517-520
RESULTATS Conditions susceptibles COMMENTAIRES
d’influencer le délai
Passage en consultation
pré-hospitalière
62,5%
37,5%
Med. Libé
14,3%
23,2%
C.P.H
Direct
Polycl
62,5% des patients n’avaient pas
été vus par un médecin avant
leur arrivée aux urgences du
CHU. Mais 37,5% ont transité
avant leur arrivée aux urgences,
soit par une polyclinique (23,2%),
soit par un cabinet médical privé
(14,3%).
Il est admis aujourd’hui, que le
passage en CPH, constitue un
facteur de retard de PEC du
SCA.
Ainsi, les patients ayant appelé
leur médecin généraliste ou leur
cardiologue connaissent des
délais d’admission trois fois
supérieurs pour le premier et six
fois supérieurs pour le second
par rapport au SAMU
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
L’intensité de la douleur
71,4%
21,4%
7,2%
Faible
Moyenne
Forte
La majorité
des patients
(71.4%)
décrit une
douleur
d’intensité
forte.
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
Rapport entre délai de consultation
et l’intensité de la douleur
Avant 6èH
Après 6èH
42,8%
28,6%
7,2%
Faible
10,7%
Moyenne
Forte
COMMENTAIRES
Même si, sur le
diagramme, celle-ci
semble inciter le
patient à consulter
avant la 6ème heure
(42,8%), la différence
entre les deux groupes
(avant et après 6h)
n’est pas
statistiquement
significative (p > 0,05).
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
La connaissance de la maladie
67,8%
32,2%
OUI
NON
Presque 68% des
patients ne connaissent
pas la maladie;
et seulement 32,2%
connaissent la maladie,
en général par culture
personnelle et en partie,
grâce au médecin traitant.
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
RESULTATS
Rapport entre le délai de consultation
et la connaissance par le patient de
la maladie
Avant 6èH
32,2%
35,6%
21,5%
10,7%
OUI
NON
Après 6èH
COMMENTAIRES
On constate que parmi les patients qui
ne connaissent pas la maladie, ils sont
autant à consulter avant la 6è heure
(32,2%), qu’après la 6è heure (35,6%).
En revanche, parmi les patients qui
connaissent la maladie (32,2%), ils sont
deux fois plus nombreux (21,5%) à
consulter avant la 6è heure, qu’après la
6è heure (10,7%).
Le critère « connaissance de la
maladie » par le patient, ne semble
pas avoir une influence sur le délai de
consultation. En effet, il n’existe pas de
différence significative (p = 0,17) entre
les patients ayant connaissance et
ceux n’ayant pas connaissance de la
maladie.
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
Antécédents coronariens
82%
18%
OUI
NON
18% seulement des
malades avaient des
ATCD personnels
coronariens.
RESULTATS
Conditions susceptibles
d’influencer le délai
Rapport entre le délai de consultation
et les ATCD personnels coronariens
Avant 6èH
42,9%
Après 6èH
39,3%
10,7%
7,1%
ATCD+
ATCD-
COMMENTAIRES
L’existence ou non d’un passé
coronarien ne semble pas influer sur
le délai de consultation, puisque, en
comparant le groupe de patients aux
ATCD coronariens avérés, avec celui
n’ayant pas d’ATCD coronariens, les
différences ne sont pas significatives
(p=0,92 ).
La même observation est faite par
d’autres auteurs.
Il semble, en effet, que l’identification
de la douleur par le malade, souvent
déjà expérimentée serait moins
inquiétante, ajouté à la possibilité
d’une automédication grâce à un
traitement à visée cardiaque à
domicile, seraient autant
d’explications possibles, mais qui
traduisent en réalité, une
information médicale mal comprise
voire inadéquate.
CONCLUSION
 Beaucoup de malades arrivent au delà de la 6è heure
 Le moyen de transport privilégié est le véhicule
particulier et le taxi, le SAMU quasiment ignoré
 La majorité de nos patients ne connait pas la maladie,
situation constituant un facteur de retard dans le délai de
consultation
 37.5% qui transitent avant d’arriver aux urgences par
une structure périphérique (polycliniques 61.9%), ou par
un médecin libéral (38.1%).
 Tout ceci pose l'exigence d'un programme de prévention
et de lutte contre la morbi-mortalité en rapport avec le
SCA, dont la réduction du délai de diagnostic et de prise
en charge, doit constituer un objectif essentiel.
RECOMMANDATIONS
1- Renforcer le rôle et l'action du S.A.M.U dans le transport
médicalisé et les premiers soins à domicile du SCA.
2- Nécessité d'informer le grand public sur le SCA et les moyens
adéquats de transport pour être secourus rapidement, notamment
le SAMU, en impliquant notamment les
médias lourds
(T.V et radios..).
3- Nécessité d'instaurer un « numéro vert », simple, gratuit et
accessible au grand public, mettant en contact direct le patient au
SAMU.
4- Former (ou mettre à jour leur formation) les médecins généralistes
assurant les urgences médicales de quelque niveau que ce soit, au
diagnostic du SCA ( ECG et troponine) et aux règles et conduites du
traitement par thrombolyse.
5- Doter les hôpitaux (de wilaya par exemple) d’unités spécialisées
dans la prise en charge hospitalière des SCA (thrombolyse,
angioplastie…).
6- Tisser un réseau de PEC du SCA impliquant les services d’urgence
médicales de 1ère ligne et ces structures de soins spécialisés en
soins intensifs cardiologiques.