Délais de prise en charge du syndrome coronarien aigu.
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Délais de prise en charge du syndrome coronarien aigu.
DÉLAIS DE PRISE EN CHARGE DU SYNDROME CORONARIEN AIGU R. Rayane ; W. Boudjellal; M. Bougoffa Service des Urgences Médicales – CHU Annaba 21e congrès national de médecine interne Tlemcen, 15 - 17 mai 2015 INTRODUCTION – OBJECTIFS 3 patients par jour sont admis aux Urgences Médicales du CHU Annaba pour SCA . 81,7% des consultations pour douleur thoracique aux Urgences Médicales CHU Annaba sont des SCA (enquête 2007-2008). Le SCA = urgence médicale pronostic vital pronostic vital précocité du diagnostic + PEC en milieu spécialisé. La phase pré hospitalière: la plus importante de tout le déroulement d’un SCA. La prise de conscience de l’urgence de la situation par le patient et le premier médecin consulté est donc d’une importance décisive. Notre étude a porté sur l’analyse des facteurs pouvant agir sur les délais de PEC du SCA à expression douloureuse chez des patients reçus aux urgences médicales. Les insuffisances relevées ont fait l’objet de propositions de recommandations que nous soumettons en conclusion de notre travail. MATÉRIELS ET MÉTHODE Il s’agit d’une étude prospective descriptive portant sur 56 patients, tous adultes admis aux urgences pour un SCA Ne sont inclus dans l’étude que les patients adultes admis pour SCA avec douleur thoracique. Les facteurs étudiés pouvant agir sur le délai : origine géographique ; moyen de transport ; intensité de la douleur ; passage en consultation pré hospitalière ; connaissance de la maladie ; antécédents coronariens. Saisie et analyse avec logiciel Epi-info 6. RESULTATS Sexe 82% 50 45 Sex-ratio = 4,5 40 35 30 25 20 18% 15 10 5 0 Hommes Femmes RESULTATS Age / Sexe 32% 35 % 30 26% 7% 4% 25 17% 20 14% 15% 5 Hommes 22% 25% 6% Femmes 5% 2% 15 10 19% 0 30-39 40-49 50-59 60-69 70 et + Ans L’âge moyen chez l’homme est de 56,1 ans avec des extrêmes de [34-79 ans] et chez la femme est de 59,1 ans avec des extrêmes de [41-83ans]. Aussi bien chez l’homme que la femme, la tranche d’âge 40-49ans est la plus touchée RESULTATS Aucun FR Diab+Obés+Tabac Diab+Sédent+Tabac Diab+Obés+Sédent Sédent+Tabac Obés+Tabac Dyslip+Tabac HTA+Obés Dyslip HTA+Diab+Dyslip+Obés HTA+Diab+Tabac Diab Sédentarité Diab+Tabac HTA+Diab HTA+Tabac HTA Tabac Les facteurs de risque 8,4% 1,7% 3,7% 4% 5,3% Le tabagisme se trouve en tête dans 34% 30,4% des patients étaient hypertendus. Près du tiers des patients étaient diabétiques (27,2%) 8,4% n’ont aucun ATCD. 7,1% 34% RESULTATS COMMENTAIRES Délai de Diagnostic 53,5% Délai moyen 27h 34min 46,5% < 6 Heures > 6 Heures Dans notre étude plus de la moitié (53,5%) des patients arrive aux urgences en moins de 6 heures après le début de la douleur. Cependant, trop de patients (46,5%), arrivent encore bien après la 6è heure, se trouvant ainsi exclus d’un éventuel traitement thrombolytique. Par ailleurs, le délai moyen de prise en charge rapporté à l’ensemble de nos patients est de 27h 34min, très loin du délai moyen de prise en charge (05h 50min) d’un SCA en Charente (France) [1] ou dans le canton de Genève (04h 10mn) [2]. 1 - Goldstein .P ; E. Wiel ; N. Assez ; C. Adriansen ; C. Alauze ; F. Vaniet ; F. Vanheems ; S. Caussade : Le SCA dans le cadre de l’urgence préhospitalière. Les Essentiels 2005, p. 517-520 2 - Maggi. S : SCA, délai de prise en charge. Thèse de Médecine (n010397) – Université de Genève (Suisse) - année 2002. RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai L’origine géographique 67,8% 16,2% COMMENTAIRES Prés de 68% de nos patients résident à Annaba et les communes limitrophes. Le reste, c’est-dire environ 32% proviennent des wilayas avoisinantes (Ettaref ; Guelma ; Souk-Ahras), dotées cependant, de structures hospitalières aux normes requises pour la prise en charge précoce du SCA, malheureusement insuffisamment mises à contribution. 12,5% 3,5% Annaba Ettaref Guelma S-Ahras RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai C’est le véhicule particulier (37,5%) et le taxi (33,9%) qui sont principalement utilisés comme moyen de transport. Contre toute attente, le SAMU est exceptionnellement sollicité (1fois). Moyen de transport 37,5% 33,9% 23,2% 1,8% V.P Taxi V.S SAMU 1,8% T.E.C 1,8% Autre Rapport entre délai de consultation et moyen de déplacement 20,5% 15% 15% 9,5% COMMENTAIRES Le moyen de transport qui semble privilégié pour arriver aux urgences avant la 6ème heure est le véhicule particulier (V.P = 25%). Cependant, dans l’ensemble, le moyen de transport n’apparait pas significativement corrélé avec le délai de consultation (p>0,05). Quant-au SAMU de Annaba qui existe depuis 20 ans, probablement à cause d’une médiatisation insuffisante, et d’une accessibilité téléphonique difficile (N° à 9 chiffres), son recours reste relativement limité. Il est intéressant de comparer avec les SMUR de France dont l’activité cardiologique représente en moyenne 20-40% et le SCA en représente plus de 30% [1]. 1 - Goldstein .P ; E. Wiel ; N. Assez ; C. Adriansen ; C. Alauze ; F. Vaniet ; F. Vanheems ; S. Caussade : Le SCA dans le cadre de l’urgence préhospitalière. Les Essentiels 2005, p. 517-520 RESULTATS Conditions susceptibles COMMENTAIRES d’influencer le délai Passage en consultation pré-hospitalière 62,5% 37,5% Med. Libé 14,3% 23,2% C.P.H Direct Polycl 62,5% des patients n’avaient pas été vus par un médecin avant leur arrivée aux urgences du CHU. Mais 37,5% ont transité avant leur arrivée aux urgences, soit par une polyclinique (23,2%), soit par un cabinet médical privé (14,3%). Il est admis aujourd’hui, que le passage en CPH, constitue un facteur de retard de PEC du SCA. Ainsi, les patients ayant appelé leur médecin généraliste ou leur cardiologue connaissent des délais d’admission trois fois supérieurs pour le premier et six fois supérieurs pour le second par rapport au SAMU RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai L’intensité de la douleur 71,4% 21,4% 7,2% Faible Moyenne Forte La majorité des patients (71.4%) décrit une douleur d’intensité forte. RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai Rapport entre délai de consultation et l’intensité de la douleur Avant 6èH Après 6èH 42,8% 28,6% 7,2% Faible 10,7% Moyenne Forte COMMENTAIRES Même si, sur le diagramme, celle-ci semble inciter le patient à consulter avant la 6ème heure (42,8%), la différence entre les deux groupes (avant et après 6h) n’est pas statistiquement significative (p > 0,05). RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai La connaissance de la maladie 67,8% 32,2% OUI NON Presque 68% des patients ne connaissent pas la maladie; et seulement 32,2% connaissent la maladie, en général par culture personnelle et en partie, grâce au médecin traitant. Conditions susceptibles d’influencer le délai RESULTATS Rapport entre le délai de consultation et la connaissance par le patient de la maladie Avant 6èH 32,2% 35,6% 21,5% 10,7% OUI NON Après 6èH COMMENTAIRES On constate que parmi les patients qui ne connaissent pas la maladie, ils sont autant à consulter avant la 6è heure (32,2%), qu’après la 6è heure (35,6%). En revanche, parmi les patients qui connaissent la maladie (32,2%), ils sont deux fois plus nombreux (21,5%) à consulter avant la 6è heure, qu’après la 6è heure (10,7%). Le critère « connaissance de la maladie » par le patient, ne semble pas avoir une influence sur le délai de consultation. En effet, il n’existe pas de différence significative (p = 0,17) entre les patients ayant connaissance et ceux n’ayant pas connaissance de la maladie. RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai Antécédents coronariens 82% 18% OUI NON 18% seulement des malades avaient des ATCD personnels coronariens. RESULTATS Conditions susceptibles d’influencer le délai Rapport entre le délai de consultation et les ATCD personnels coronariens Avant 6èH 42,9% Après 6èH 39,3% 10,7% 7,1% ATCD+ ATCD- COMMENTAIRES L’existence ou non d’un passé coronarien ne semble pas influer sur le délai de consultation, puisque, en comparant le groupe de patients aux ATCD coronariens avérés, avec celui n’ayant pas d’ATCD coronariens, les différences ne sont pas significatives (p=0,92 ). La même observation est faite par d’autres auteurs. Il semble, en effet, que l’identification de la douleur par le malade, souvent déjà expérimentée serait moins inquiétante, ajouté à la possibilité d’une automédication grâce à un traitement à visée cardiaque à domicile, seraient autant d’explications possibles, mais qui traduisent en réalité, une information médicale mal comprise voire inadéquate. CONCLUSION Beaucoup de malades arrivent au delà de la 6è heure Le moyen de transport privilégié est le véhicule particulier et le taxi, le SAMU quasiment ignoré La majorité de nos patients ne connait pas la maladie, situation constituant un facteur de retard dans le délai de consultation 37.5% qui transitent avant d’arriver aux urgences par une structure périphérique (polycliniques 61.9%), ou par un médecin libéral (38.1%). Tout ceci pose l'exigence d'un programme de prévention et de lutte contre la morbi-mortalité en rapport avec le SCA, dont la réduction du délai de diagnostic et de prise en charge, doit constituer un objectif essentiel. RECOMMANDATIONS 1- Renforcer le rôle et l'action du S.A.M.U dans le transport médicalisé et les premiers soins à domicile du SCA. 2- Nécessité d'informer le grand public sur le SCA et les moyens adéquats de transport pour être secourus rapidement, notamment le SAMU, en impliquant notamment les médias lourds (T.V et radios..). 3- Nécessité d'instaurer un « numéro vert », simple, gratuit et accessible au grand public, mettant en contact direct le patient au SAMU. 4- Former (ou mettre à jour leur formation) les médecins généralistes assurant les urgences médicales de quelque niveau que ce soit, au diagnostic du SCA ( ECG et troponine) et aux règles et conduites du traitement par thrombolyse. 5- Doter les hôpitaux (de wilaya par exemple) d’unités spécialisées dans la prise en charge hospitalière des SCA (thrombolyse, angioplastie…). 6- Tisser un réseau de PEC du SCA impliquant les services d’urgence médicales de 1ère ligne et ces structures de soins spécialisés en soins intensifs cardiologiques.