yamaha - Essonne motos

YAMAHA
BULLETIN D'INSCRIPTION YAMAHA DAYS
Roulage TT sur le circuit de Brou les 5 & 6 Mai 2012
Réservé aux possesseurs de Yamaha YZ / YZF/WR / WRF / TTR
Nom - Prénom
Adresse :
Code Postal : .
Ville
E-mail :
ESSONNE MOTOS YAMAHA
Tel portable
S.A. au capital de 626.760 Euros
64, Bd J. Jaurès - 91100 CORBEIL ESSONNES
Tél. 01 60 89 76 76 - Fax 01 60 89 84 62
SIRET 309 n I 800 00020 - APE 504 Z
MOTO (modèle)
Numéro de licence
Numéro de permis
Je m'inscris pour la journée:
Samedi 5 Mai 2012
G 20€
G 30€
G 30€
Dimanche 6 Mai 2012
G 30€
G 30€
G 30€
Circuit MX(Licence obligatoire)
/!\ roulage à partir de 14h /!\
Tracé Enduro (Permis A et assurance
obligatoires)(Moto Enduro uniquement)
Les deux pistes (Réservé aux pilotes
motos Enduro licenciés)
Circuit MX (Licence obligatoire)
Tracé Enduro (Permis A et assurance
obligatoires)(Moto Enduro uniquement)
Les deux pistes (Réservé aux pilotes
motos Enduro licenciés)
Le Week end complet pour les enduristes est au tarif de 60€
Le Week end complet pour le circuit MX est au tarif de 50€
Je certifie l'exactitude des renseignements indiqués ci-dessus et reconnaît avoir pris connaissance
des conditions d'admission en annexe.
Faite:
Signature :
le:
Bulletin à retourner dûment complété et accompagné d'un chèque de règlement à l'ordre de
YMF à:
YAMAHA Motor France
Antoine CLEMOT
5, avenue du fief
95310 Saint Ouen l'Aumône
Attention ! Le nombre de places étant limité, seuls les bulletins d'inscription entièrement
complétés et accompagnés du règlement seront pris en compte.
YAMAHA
CONDITIONS D'ADMISSION YAMAHA DAYS
Nom :..
Prénom :
Adresse :
Code postal :
Ville
Je soussigné Mr
- reconnais avoir été informé que les dommages aux personnes et aux véhicules ne sont pas garantis par
YAMAHA MOTOR France et déclare faire mon affaire personnelle de toute assurance ( responsabilité civile,
dommages et accident) liée à ma participation à cet événement.
- déclare avoir été informé que la société YAMAHA MOTOR France a couvert sa responsabilité civile dans
les conditions de droit commun.
- reconnais avoir été informé par YAMAHA Motor France, de mon intérêt à souscrire à une assurance
individuelle accident dans le cadre de la pratique du sport motocycliste par le biais d'une licence FFM.
- certifie que mon véhicule est dans un bon état compatible avec le roulage sur circuit (usure et pression des
pneumatiques, pas de fuite de liquide, système de freinage en bon état).
- certifie posséder un équipement de protection adéquat et récent (casque intégral homologué de moins de 5
ans, tenue MX, bottes et gants renforcés). La protection dorsale et le port du leatt brace sont vivement
recommandés.
- je m'engage, durant le roulage sur le circuit, à respecter les mesures de sécurité et les règles de pilotage
qui me seront indiquées par le personnel d'encadrement.
- je m'engage à ne pas conduire mon véhicule sous l'emprise de l'alcool, de la drogue ou toute autre
substance qui pourrait altérer mes facultés et/ou mon jugement.
- je prends note que je peux décider de ne pas rouler si j'estime que les conditions extérieures ou
personnelles ne me conviennent pas (état de la piste - différence de niveau de pilotage - fatigue - etc...)
- je prends note que la piste sera ouverte dès lors que les personnels compétents auront jugé qu'elle est
praticable et que toutes les règles de sécurité sont en vigueur.
- je consens et autorise YAMAHA à utiliser mon nom et mon image pour des photos, vidéos ou toute autre
reproduction de ma personne réalisée pendant ces essais sur circuit, et ce sans contrepartie ou
compensation éventuelle.
Faite:.
le
Signature précédée de la mention « lu et approuvée ».
ESSONNE MOTOS YAMAHA
S. A. au capital de 626.760 Euros