Fiche d`inscription et tarifs 2017

ADHESION SECTION PLONGEE 2016/2017
Activité
-Plongée sous marine
N° adhésion AS 2016/17:…………
-Nage avec palme
NOM :
Date de Naissance :
PRENOM :
Département et lieu de Naissance :
ADRESSE :
Code Postal :
Ville :
Tél. perso :
Tél. portable :
Unité d’affectation si CEA :
Mail perso :
Ces informations renseignent votre page sur le site www.ascea.fr à accès limité. Merci de les modifier en cas de changement.
Oui
Niveau de Plongée (*)
NON
Permis bateau (*)
Attache remorque
Titulaire du RIFAP (*)
Année d’obtention
(*) Pour tous les nouveaux adhérents, merci de fournir une photocopie du document d’attestation (diplôme, permis,…)
Tarifs de la cotisation
Catégorie 1
Catégorie 2
Tarifs
adulte 2e cotisant
Jeune (12-16 ans) adulte 2e cotisant
(cotisation + licence FFESSM 38,80€)
Plongeur
135€
115€
105€
215€
190€
Formation plongeur N1
190€
180€
160€
250€
240€
Formation plongeur N2
250€
240€
220€
320 € 310€
Nageur
65€
63€
53€
90€
85€
Catégories CEA : 1 – Ayant droit ALAS CEA, Stagiaires CEA ou membres associés, 2 – Extérieur
Jeune (12-16 ans)
180€
230€
300€
75€
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de la section plongée de l’ASCEA CESTA et du fonctionnement
du club et m’engage à les respecter (règlement accessible sur site www.ascea.fr).
J’ai bien noté que mon inscription au sein de la section Plongée de l’ASCEA, nécessite une adhésion obligatoire à l’ASCEA.
Aucune licence ne sera délivrée sans adhésion à l’AS pour 2016/17.
Il est de ma responsabilité d’adhérer à l’AS et de me mettre en conformité avec le règlement de l’AS.
J’atteste également être informé(e) par la présente de la possibilité qu’il m’est offert de souscrire à une assurance individuelle
complémentaire proposée par la FFESSM à tout groupement sportif affilié FFESSM (document accessible sur www.ffessm.fr).
Fait à :
le
Signature :
A retourner impérativement avant le 18 décembre 2016 (+10% à partir du 1er janvier 2017) accompagné des pièces
suivantes à :
François CHENAIS
DLG/STIA - Bâtiment 206
CEA/CESTA – CS 60001
33116 LE BARP CEDEX
1 chèque bancaire à l’ordre de l’ASCEA section plongée du montant dû de la cotisation.
Pour les extérieurs (catégorie 2), 1 chèque bancaire à l’ordre de l’ASCEA d’un
montant de 16€ (6€ pour jeune), accompagné de la fiche l’adhésion à l’association
sportive.
Pour les plongeurs :
- un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la plongée délivré
par un médecin fédéral ou titulaire d’un CES de médecine du sport établi sur le
formulaire médical ci-joint.
- 1 chèque bancaire à l’ordre de l’ASCEA section plongée de 5€ pour la participation
exceptionnelle d’achat d’un bateau neuf.
Une autorisation parentale à la pratique de la plongée sous-marine pour tout plongeur
mineur.
Pour les nageurs : un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la
natation.