formulaire de demande FSL

Espace réservé au service du FSL
COMPOSITION DU FOYER
Nom – Prénom
N° d'incrément :……………………………
Personne(s) vivant au foyer
Nationalité
École ou activité (CDD,
Lien avec le
Date de
HEEE
F
EEE
CDI…)
demandeur
naissance
FONDS SOLIDARITÉ LOGEMENT - DEMANDE D’AIDE FINANCIERE INDIVIDUELLE
Dossier accès constitué par le demandeur
Dossier constitué par le TS
Nom et Prénom de l'instructeur :
Adresse du service social :
............................................................
............................................................
: .............................................
...............................................................
...............................................................
Courriel : .................................................
MAINTIEN
ACCES DIRECT
PREACCORD
Dépôt garantie
Assurance
Loyer
Eau
1er mois de loyer
Mobilier 1ère nécessité
Assurance
Téléphone fixe
Literie
Énergie
Remise de dette
Frais déménagement
Remise de dette
Demandeur
M.
Mme
Situation familiale
Nom de naissance :
..........................................................
Marié(e)
PACS
Nom d’épouse :
.....................................................
Union libre
Séparé(e)
Prénom :
.....................................................
Célibataire
Veuf (ve)
Date de naissance :
Nationalité :
.....................................................
Française
EEE
Hors EEE
Divorcé(e)
Depuis le :
Situation prof :
.....................................................
Si salarié
N° de SS :
....................................... ...................
MSA
N° d'allocataire :
............................... ...........................
CAF Anjou
Adresse actuelle
CDD
CDI
Enfant(s) accueilli(s) ponctuellement (préciser la fréquence)
CAF Cholet
Nouvelle adresse
PLAN DEPARTEMENTAL D'ACTION POUR LE LOGEMENT DES PERSONNES DEFAVORISEES (PDALPD)
1
²RESSOURCES DU MOIS PRECEDANT LA DEMANDE (hors centimes)
Ressources
Demandeur
Conjoint
Autre
CHARGES INDICATIVES (hors centimes)
Logement
Salaire net / Revenus professionnels
Indem. apprentissage/formation/stage
Indemnités journalières
Montants
Hors logement
Montant du loyer réel (hors charges)
Téléphone
Charges locatives ou de copropriété
Transports profes./scolaires
Énergie :
Électricité
Pension alimentaire
Assedic (AUD, ARE, ASS, AI)
Gaz
Saisies sur salaires
Rente accident du travail
Fioul
Frais de scolarité/placement
Bois
Frais de cantine
Retraite principale et complémentaire
Revenu de solidarité active
Allocation de parent isolé
Eau
Assurances et mutuelles
Assurance multirisques-habitation
Autres
Montant
Taxe foncière
Taxe d'habitation et/ou redevance TV
Allocation aux adultes handicapés
Pension d'invalidité
Majoration tierce pers. / MVA
Autres
TOTAL
TOTAL
CREDITS EN COURS (dont prêts CAF)
Allocations familiales (hors AEEH)
Complément familial
PAJE - Alloc. de base
PAJE - libre choix d'activité
Allocation de Soutien Familial
Nature
Pension alimentaire
Bourses d'études
Mensualités
Date de la dernière
échéance
TOTAL
Revenus patrimoniaux
ETAT DES DETTES
Pension militaire
Autres revenus mensuels
Nature
TOTAL RESSOURCES (A)
APL ou Allocation Logement
Loyer hors charges* +
forfait charges
Total
Ressources (A)
QF
Montants
-
+
Nb parts
:
=
* En cas de dépassement du loyer plafond ou de préaccord : prendre le loyer plafond de la zone de
résidence
€
Montants
Plan
d'apurement en
cours ?
Dette de loyer
oui
non
Dette d'énergie
oui
non
Dette d'eau
oui
non
Dette de téléphone fixe
oui
non
Dette RMI/RSA
oui
non
Autre
oui
non
Montant des mensualités ou
motif du non respect du plan
TOTAL
Commentaire éventuel :
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2
DISPOSITIFS PREALABLES SOLLICITES ET ENDETTEMENT
RÉCAPITULATIF DES AIDES SOLLICITÉES
DEMANDE LIEE A UN ACCES
Le dispositif Locapass est-il sollicité ?
oui
ACCES
non
Ce dispositif est prioritaire sur le FSL. (Cf règlement FSL.)
Dépôt de garantie
Si non, pourquoi ? ..........................................................................................................
........................................................................................................................................
Le dépôt de garantie du logement quitté est-il restitué ?
oui
non
Premier mois de loyer
Si oui, indiquez son montant : .....................................
Mobilier de première nécessité
Si non, pourquoi ? ..........................................................................................................
Literie
Montant total demandé
Assurance locative
Frais de déménagement
En cas de relogement, indiquer le motif : ........................................................................
Une demande de logement est-elle déposée dans le parc social ?
oui
non
Montant total demandé
Si oui, depuis quand ? ....................................................................................................
MAINTIEN
Si non, pourquoi ? ..........................................................................................................
Montant total demandé
Dettes de loyer ou accession à la propriété
Réparations
TOUT DOSSIER
La commission de surendettement de la Banque de France est-elle
saisie ?
Assurance locative
oui
non
Eau
Énergie :
Si oui, joindre le plan conventionnel
Électricité
Si non, indiquer pourquoi :..............................................................................................
........................................................................................................................................
Gaz
Le remboursement d'un prêt FSL est-il suspendu ?
oui
non
Bois
Une remise de dettes est-elle sollicitée ?
oui
non
Si non, indiquer pourquoi : ....................................................................................
............................................................................................................................
Aides sollicitées sur la période des 24 derniers mois par le FSL 49
Objet
Autre
Téléphone
Autre(s) : à préciser
Montant total demandé
INTERVENTIONS DU FSL
Date
Fioul
Montant (secours ou prêt) / Refus (préciser le motif)
REMISE DE DETTES POUR PRÊT FSL ANTERIEUR
Montant
initial
accordé
Date d'octroi
du prêt
Objet
Montant dû
Montant
demandé
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3
EXPOSÉ DE LA SITUATION : (OBLIGATOIRE POUR TOUTE DEMANDE)
1°)
Indiquer tous les éléments utiles à la compréhension du dossier, en particulier le
parcours logement, les capacités du ménage à se maintenir durablement dans un
logement, les potentialités financières et sociales…
2°)
Lorsque les conditions de recevabilité ne sont pas remplies, le travailleur social ou le
demandeur devra développer un argumentaire.
Refus express du demandeur d'une aide en prêt (à motiver)
Avis explicite du travailleur social :
Le travailleur social certifie avoir vu les justificatifs produits par l'intéressé à l'appui de sa
demande d'aide financière.
Fait à ……………………………………………….. le ……………………………………….
Signature du travailleur social
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4
DEMANDE D'AIDE FINANCIERE
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR DU DEMANDEUR
Je soussigné(e), Madame, Monsieur, …………………………………….. déclare sur l'honneur sincères et véritables les renseignements communiqués lors de l'entretien du
…………………………………avec M.………………………………………………….. à l'appui de ma demande financière d'un montant de …………………………………. €.
Si lors de l’examen de mon dossier par le Fonds de Solidarité pour le Logement, il m’est attribué, en tout ou partie, une aide sous la forme d’un prêt, je m’engage à rembourser
des mensualités par retenue sur les prestations ou par prélèvement bancaire, d’un montant compris entre 20 et 80 €, (indiquer ci-après le montant indicatif
souhaité)…………………….. €
A défaut de montant indiqué, je m’engage à rembourser mon prêt par mensualités d’un montant maximal de 5% du montant total des ressources hors prestations logement.
Dans le cas où les prestations familiales deviendraient inférieures au montant des échéances, j’autorise la Caisse d’Allocations Familiales, gestionnaire du dispositif FSL, à
prélever sur mon compte bancaire ou postal les mensualités restant dues. En cas de non respect des échéances, l’intégralité du capital restant dû devra faire l’objet d’un
remboursement immédiat.
Fait à ..................................................................................... Le …………………………………
Signature du demandeur :
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5
CARACTERISTIQUES DU LOGEMENT
er
LOGEMENT ACTUEL
Motif principal de la demande de logement (indiquer trois critères en priorisant 1 , 2
Statut d’occupation :
Accédant à la propriété
Propriétaire
Locataire du parc privé
Locataire du parc social
Résident de foyer
Résident de CHRS
Sous locataire d’un logement temporaire
Sans domicile fixe
Sous-locataire
Hébergé chez un tiers et/ou dans la famille (gratuitement)
Autres, précisez : .............................................................................................................
,3
ème
LOGEMENT SOUHAITE
Gaz
Fioul
Bois
Autre (à préciser)
Taille du logement souhaité :
Type 1
Taille du logement :
Type 1
Type 4
Type de logement :
Type 2
Type 5
Type 3
Type 6 et +
Individuel
Collectif
Type 2
Type 3
Type 4
Type 5 et +
Statut du logement souhaité :
Logement public (HLM ou communal)
Logement privé
Autre
Type du logement souhaité :
Logement individuel
Logement collectif
Ancienneté de l'occupation :
Moins de 2 ans
De 2 à 5 ans
Plus de 5 ans
Pour les propriétaires accédants préciser la date d'entrée dans le logement : ........................
Repérage Logement Indigne et/ou précarité énergétique
Qualité du logement actuel :
Signes d’humidité
Infiltration d’eau
Fuites d’eau dans la plomberie
Installation insuffisante de chauffage
Absence de chauffage
Gros oeuvre défectueux
Panne de l’installation de chauffage
Défaut d’isolation thermique
Absence d’installation pour cuisiner
Absence d’eau courante
Absence de salle de bains
WC extérieurs
Défaut d’entretien des parties communes
Défaut d’isolation phonique
Installation électrique vétuste, voire dangereuse (hors normes)
)
Taille du logement
Logement trop cher
Logement de fortune, pas de logement
Logement inconfortable, insalubre
Environnement insatisfaisant
Sortie de foyer
Sortie d’hébergement d’urgence
Sortie de sous location
Expulsion
Vente du logement
Changement géographique
Sans logement
Rapprochement familial
Recherche d’un logement spécifique (logement individuel, accessible, thérapeutique)
Décohabitation (jeunes, plus généralement changement de situation familiale)
Mode de chauffage :
Électrique
ème
(possibilité de joindre l'imprimé spécifique "Grille de pré-repérage du logement
indigne" et/ou de précarité énergétique, dûment complété, à votre demande de FSL
pour transmission à la cellule "Logement indigne" et « Précarité énergétique »)
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6
LISTE DES PIÈCES OBLIGATOIRES A JOINDRE
Demande d’accès ou de
préaccord
Pièces à joindre
Formulaire approprié et rempli avec précision en
cochant toutes les cases.
Les justificatifs de ressources de toutes les
personnes qui vivent dans le logement ou qui
composent le ménage (fiches de paie, notifications
d’Assedic, de retraite, indemnités journalières…, de
prestations familiales quand le demandeur ne relève
pas de la CAF) des trois mois précédant la
demande.
La fiche synthétique bailleur prioritairement ou le bail
Les Relevés d’identité bancaire des créanciers
La facture recto-verso pour les dettes d’eau, d'énergie,
de téléphone ou d’assurances et fiche navette
Demande de
maintien dont
eau, énergie,
téléphone
Faite par le
ménage
(uniquement
accès)
Faite par
un
travailleur
social
Dans tous les cas
faite par un
travailleur social
à fournir
à fournir
à fournir
à fournir
à vérifier
à vérifier
à fournir
à fournir
(sauf
préaccord
à fournir
au moment
de l’accès)
à fournir
(en cas
d’impayés de
loyers)
à fournir
à fournir
à fournir
/
/
à fournir
Les ressources des parents, lorsque la demande est
formulée par une personne de moins de 25 ans (sauf
rupture familiale avérée, indiquée dans le rapport
social), dernier avis d’imposition ou de non imposition.
à fournir
Une copie de la carte d’identité ou du passeport pour les
personnes qui ne relèvent pas de la CAF.
à fournir
Un relevé d’identité bancaire pour les prélèvements
et les versements, quand le demandeur n'est pas
allocataire de la CAF
à fournir
à fournir
à fournir
Un justificatif de droit de visite pour les ménages
séparés ou attestation sur l’honneur.
à fournir
à vérifier
à vérifier
Une attestation du bailleur ou du mandataire
comportant le montant de la dette en répartissant le
loyer et les charges, les frais de procédure, les
dates des échéances non honorées.
/
/
à fournir
Plan conventionnel de redressement de la Banque
de France.
à fournir
à fournir
à fournir
à fournir
à fournir
Demande d’accès ou de
préaccord
Pièces à joindre
Faite par le
ménage
(uniquement
accès)
Demande de
maintien dont
eau, énergie,
téléphone
Faite par
Dans tous les cas
un
faite par un
travailleur
travailleur social
social
Titre de séjour pour les étudiants étrangers et les
étrangers hors Espace économique européen**
à fournir
à fournir
à fournir
Les personnes propriétaires ou en cours
d’accession qui sollicitent un relogement (suite à la
vente du logement dont elles sont propriétaires)
devront fournir un estimatif de la valeur de leur bien
et le tableau d’amortissement des prêts.
à fournir
à fournir
/
Devis ou facture pour les frais de mobilier
à fournir
à fournir
Devis ou facture pour l’assurance habitation
à fournir
à fournir
Le tableau d'amortissement de l'emprunt contracté
pour l'acquisition du logement
/
/
A fournir
Pour les propriétaires occupants sollicitant une aide
pour le paiement des charges collectives : l'appel de
fonds du syndic de copropriété
/
/
A fournir
L'arrêté d'insalubrité ou de péril, le cas échéant
/
/
A fournir
* le bail pourra être partiellement envoyé mais devra comprendre les pages reprenant le nom du ou des locataires,
l’adresse du logement, la taille du logement, le montant du loyer, la date de
signature. Les annexes et les mentions
relatives au cautionneur doivent être jointes.
** Allemagne, Autriche, Belgique, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, Grèce, Hongrie, Irlande,
Islande,
Italie, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République
Tchèque, Royaume-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suède
à fournir
à fournir
DOSSIER A RETOURNER :
Département de Maine et Loire
DGA - DSS
Service logement et développement social
CS 94104
49941 ANGERS CEDEX 09
[email protected]
fax : 02 41 18 80 68
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