Syndicat de quartier Cap de Bos - Pessac Maison de quartier de

Syndicat de quartier Cap de Bos - Pessac
Maison de quartier de Cap de Bos – 39 avenue des Provinces 33600 Pessac
COURSE DES JEUNES
du dimanche 11 octobre 2015
Bulletin d’inscription – Autorisation parentale
Je soussigné : (nom et prénom) …………………………………………….………………
Père ; Mère ; Tuteur légal (rayer les mentions inutiles).
Autorise
Nom et prénom………………………..…………………………………………………..…
Né(é) le.……………………………………………………………………… Sexe …….….
Adresse.………………………………………………………..………….………………....
…………………………………………………………….……………....…………………
Code Postal………………………….
Ville ……………………………………………………………………
à participer à la course à pied organisée par le syndicat de quartier de Cap de Bos Pessac, le dimanche 11 octobre 2015 sur une distance de deux km environ.
Je joins la copie du certificat médical de non contre indication à la pratique sportive ou de
la licence sportive.
Fait à Pessac le 11 octobre 2015.
Ce bulletin dûment rempli est à envoyer à :
Syndicat de quartier de Cap de Bos
Maison de quartier
39 Avenue des Provinces 33600 Pessac
ou à remettre le dimanche 11 octobre au moment de l’inscription
Signature