international students

INTERNATIONAL STUDENTS
Claim Form for Medical Emergencies
IMPORTANT: When a medical emergency or hospitalization occurs, you must contact Global Excel within 48 hours of admission. Call 1-800-715-8833 or collect (819) 566-8839.
Policy #:
Coverage (D/M/Y):
/
Name of Insured:
Date of Birth (D/M/Y):
/
/
to
/
/
/
Make cheque payable to:
(Name and Address)
Tel.: (
Fax: (
E-mail:
o YES o NO
Name of Other Insurance Plan:
Policy #:
2. Original bills and receipts must accompany this fully completed Claim Form for reimbursement to be made to the insured.
NOTE TO MEDICAL PROVIDERS: FAX this signed form directly to Global Excel for prompt reimbursement. If claim is for regular care of a chronic condition,
have the insured pay for this visit. Questions? Please call # below.
CHEQUE #:
1. Do you have health benefits or services under any other plan? (Including government health plan)
)
)
Diagnosis:
Service Date (D/M/Y)
Description of Service
Is this claim related to an accident?
o YES o NO
Global Excel Management Inc.
73 Queen Street
Lennoxville, Quebec Canada
J1M 1J3
Tel.: 1-800-336-9224 or (819) 566-8698
o YES o NO
Date (D/M/Y)
Dr.’ s Signature (only required if Dr. submits for direct payment)
The insured person must sign the medical authorization for all claims.
Medical Authorization — I understand that Royal & Sun Alliance Insurance Company of Canada and Global
Excel Management Inc. may investigate my claim. By signing this claim form, I also hereby direct and
authorize any physician, healthcare practitioner, hospital or other medical care facility, pharmacy, the Ministry
of Health or any other person who has attended and examined me or who has knowledge or records of me
or my health, to furnish to Royal & Sun Alliance Insurance Company of Canada and to Global Excel
Management Inc. any or all information with respect to my sickness, injury, medical history, consultations,
medicines or treatment and copies of all hospital or medical records for the purpose of investigating my claim.
MEDICAL PROVIDERS ONLY
Fax: 1-877-955-8466
This form can be copied — www.globalexcel.ca
Signature (Insured)
™ The Royal & SunAlliance logo is a trademark owned by Royal & SunAlliance Plc, licensed by Royal & Sun Alliance Insurance Company of Canada.
® The following is a registered trademark of Global Excel Management Inc., a member of the ETFS Financial Group: the Global Excel logo.
Date (D/M/Y)
20 11 CLM BCA 0505 000
CLAIM #:
ATTACH ALL BILLS and MAIL TO:
o Other:
Please provide details (date, location, circumtances)
Did the patient suffer the same symptoms or similar illness in the past?
Please provide details (date, symptoms, treatments):
Doctor’s Name PRINT
Fees
DATE (D/M/Y) :
o Rx given o X-ray Ordered o Lab work Ordered o Follow-up(s):
Service Code
ÉTUDIANTS INTERNATIONAUX
Demande de règlement
pour soins médicaux d’urgence
IMPORTANT: En cas d’urgence médicale ou d’hospitalisation, vous devez communiquer avec Gestion Global Excel inc. dans les 48 heures suivant l’admission,
aux numéros de téléphone suivants : 1 800 715-8833 ou (819) 566-8839.
Police no :
Date de couverture
(J/M/A) :
Nom de l’assuré :
Date de naissance (J/M/A) :
/
/
/
au
/
/
/
Chèque payable à :
(Nom et adresse)
Tél. :
Téléc. :
Courriel :
(
(
)
)
Nom de la compagnie d’assurance :
o OUI o NON
No de la police/certificat :
2. Des factures et des reçus originaux doivent accompagner cette demande de règlement remplie en entier lorsque le remboursement est payable à l’assuré. AVIS AUX
DISPENSATEURS DES SERVICES MÉDICAUX : Télécopiez cette demande de règlement signée directement à Global Excel pour un remboursement rapide. Si la
demande est reliée à des soins courants prodigués pour une maladie chronique, veuillez faire payer l’assuré pour les services rendus. Vous avez des questions ?
Appelez aux numéros ci-dessous.
CHÈQUE No :
1. Possédez-vous une autre assurance qui couvre les services de santé ? (Incluant une assurance gouvernementale)
Diagnostic :
Date de service (J/M/A)
Description des services
Code de service
Honoraires
Les frais réclamés sont-ils reliés à un accident ?
o OUI o NON
Veuillez fournir des détails (date, endroit, circonstances) :
L’assuré a-t-il souffert des mêmes symptômes ou de la même affection dans le passé ?
Veuillez fournir des détails (date, symptômes, traitement) :
Date (J/M/A)
o OUI o NON
Signature du médecin
(Nécessaire seulement si le médecin soumet la demande directement par télécopieur.)
JOINDRE TOUTES LES FACTURES et POSTEZ à :
Gestion Global Excel inc.
73, rue Queen
Lennoxville (Québec) Canada
J1M 1J3
Tél.: 1 800 336-9224 ou (819) 566-8698
DISPENSATEURS DES SERVICES MÉDICAUX SEULEMENT :
L’assuré doit signer l’autorisation médicale pour toutes les demandes de règlement.
Autorisation médicale — Je comprends que la Royal & Sun Alliance du Canada, société
d’assurances ainsi que Gestion Global Excel inc. peuvent examiner ma demande de règlement. En
signant la présente demande de règlement, j’autorise tout médecin, professionnel de la santé, hôpital
ou autre établissement de santé, pharmacien, le ministère de la santé ou toute autre personne
m’ayant traité ou examiné ou pouvant détenir un dossier ou des renseignements sur ma personne ou
mon état de santé, à transmettre à la Royal & Sun Alliance du Canada, société d’assurances, et à
Gestion Global Excel inc., tout renseignement relatif à une maladie, blessure, des antécédents
médicaux, consultations, médicaments ou traitements me concernant ainsi que des copies de tous
mes dossiers hospitaliers et médicaux dans le but d’examiner ma demande de règlement.
Téléc. : 1 877 955-8466
Ce formulaire peut être photocopié — www.globalexcel.ca
MC
MD
Signature (Assuré)
Date (J/M/A)
Le logo Royal & SunAlliance est une marque de commerce appartenant à la Royal & SunAlliance plc et autorisée sous licence par la Royal & Sun Alliance du Canada, société d’assurances.
20 11 CLM BCA 0505 000
Le logo Global Excel est une marque déposée de Gestion Global Excel inc., membre du Groupe financier ETFS.
RÉCLAMATION No :
Nom du médecin (LETTRES MOULÉES)
DATE (J/M/A) :
o Ordonnance prescrite o Rayon-x demandé o Test(s) de labo demandé(s) o Suivi(s) : o Autre :