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www.radioclubdenice.org 24 BOULEVARD CARLONE 06200 NICE BULLETIN D’INSCRIPTION 2017 AU RADIO CLUB DE NICE Nom : ……………………………………………………………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………… Date de Naissance : ………………………………………………………………………………………...… Indicatif Radioamateur (le cas échéant) : ………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………….……. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………. Adresse e-mail :……………………………………………………………………………………………….. Activité(s) souhaité(s) : ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………. La cotisation de 50€ pour l’année 2017, soit par : Espèces ou Chèque (à l’ordre du Radio Club de Nice et le cas échéant, adressé par courrier au siège du club.) Fait à : Le : Signature