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Plainte Transcription
JSA BORDEAUX - Union Saint
Numéro d’adhérent [ JSA BORDEAUX MAISON de QUARTIER 9,11 allée des Peupliers 33000 BORDEAUX 05.56.98.45.05 ] UNION ST BRUNO MAISON de QUARTIER 49 rue brizard 33000 BORDEAUX 05.56.96.33.53 FICHE D'INSCRIPTION ESCALADE Saison 2015 / 2016 [email protected] FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADHERENT NOM : _ Prénom : GARÇON FILLE Date de Naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Etablissement fréquenté : Code postal :_ _ _ _ _ Classe : ADRESSE : Code postal : _ _ _ _ _ Commune : Tél : Numéro d’allocataire CAF : _ _ _ _ _ _ _ Régime Général Régime Maritime MSA Adresse Electronique : Autres (sncf, ratp, EDF/GDF) @ Numéro de portable : _ _/_ _ /_ _ /_ _ /_ _ (en majuscules) pour SMS RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT Père Mère NOM Prénom : Adresse (si différente de celle de l’enfant) : Téléphone du domicile : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ Téléphone portable : _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ _ _ /_ _ /_ _ /_ _ /_ _ Profession : Téléphone professionnel : Priorité d’appel (cochez le parent à prévenir en priorité en cas d’urgence) Père Mère Situation de Famille : marié ou vivant maritalement divorcé ou séparé garde alternée autre Personne à prévenir en cas d'urgence (pour les adultes ou si différent des parents) : NOM Prénom : Tél : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ NOM Prénom : Tél : _ _ / _ _ / _ _ / _ _ / _ _ 1/4 Numéro d’adhérent [ JSA BORDEAUX MAISON de QUARTIER 9,11 allée des Peupliers 33000 BORDEAUX 05.56.98.45.05 UNION ST BRUNO MAISON de QUARTIER 49 rue brizard 33000 BORDEAUX 05.56.96.33.53 FICHE D'INSCRIPTION ESCALADE Saison 2015 / 2016 [email protected] ADHESION ET COTISATION 1/ ADHESION MAISON DE QUARTIER 35 € JSA USB REGLEMENT de l'adhésion à l'association OBLIGATOIREMENT séparé de la cotisation attribuée à la section (chèque à l’ordre de JSA ou USB) N° Chèque : Banque : Espèces : 2/ COTISATION SECTION – ANNUELLE ET NON REMBOURSABLE Débutant mineur 202€ 6/7 ans 8/9 ans 9/10 ans 11/12 ans 12/14 ans 5/6 ans 13/18 ans Débutant majeur 235€ mercredi 14h30 -15h30 mercredi 15h30-16h30 mercredi 16h30-17h30 mercredi 17h30-18h30 jeudi 17h30-18h30 vendredi 17h-18h vendredi 18h-19h Adultes mercredi 19h30-21h (Tivoli) Confirmé 255€ Compétiteur 255€ * Adultes lundi 20h-22h Adultes jeudi 18h30-20h30 13/18 ans vendredi 18h-20h 8/12 ans mardi 17h30-19h* 12/20 ans mardi 18h30-20h30* * Champs réservés à l'encadrant Maxime Ugaglia REGLEMENT (chèque à l’ordre de JSA ou USB) Chèque(s) : N° N° N° Banque : Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _, Signature : LISTE DE CONTROLE (réservée à l’administration) Fiche d’inscription Photo Certificat Médical - Nom du médecin : Date : _ _ / _ _ / _ _ 2/4 ] Numéro d’adhérent [ JSA BORDEAUX MAISON de QUARTIER 9,11 allée des Peupliers 33000 BORDEAUX 05.56.98.45.05 FICHE D'INSCRIPTION ESCALADE Saison 2015 / 2016 [email protected] ] UNION ST BRUNO MAISON de QUARTIER 49 rue brizard 33000 BORDEAUX 05.56.96.33.53 FICHE SANITAIRE DE LIAISON Uniquement pour les mineurs (Strictement confidentiel) VACCINATION (se référer au carnet de santé ou au certificat de vaccinations de l'enfant). DATE DU VACCIN VACCIN OBLIGATOIRE OUI NON OU DU DERNIER RAPPEL Diphtérie-Tétanos-Poliomyélite DTP __ /__ /____ Si l'enfant n'a pas le vaccin obligatoire, joindre un certificat médical de contre-indication ALLERGIES : Asthme oui non Médicamenteuses ouinon Alimentaires ouinon Autres ouinon Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler) ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Indiquez ci-après : - votre enfant a-t-il été opéré de l'appendicite ? OUI NON OUI NON (maladie, accident, crises convulsives, - votre enfant a-t-il des difficultés de santé ? hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. . - votre enfant fait il l'objet d'un PAI* (Protocole Accueil Individualisé) ? OUI NON * L’inscription sera définitive sur présentation des documents médicaux et assujettie à l’acceptation de la direction. J’autorise oui non le directeur du centre, en cas d’urgence, à prendre toutes les mesures jugées nécessaires par un médecin, pour mon enfant. Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations portées sur la présente fiche et m’engage à vous signaler tout changement modifiant les indications mentionnées. Date : _ _ / _ _ / _ _ _ _, Signature : 3/4 Numéro d’adhérent [ JSA BORDEAUX MAISON de QUARTIER 9,11 allée des Peupliers 33000 BORDEAUX 05.56.98.45.05 FICHE D'INSCRIPTION ESCALADE Saison 2015 / 2016 [email protected] ] UNION ST BRUNO MAISON de QUARTIER 49 rue brizard 33000 BORDEAUX 05.56.96.33.53 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), M/Mme. , représentant légal de mon enfant âgé de. autorise : oui , ans, non mon fils, ma fille, à partir à la fin de ses activités à _ _ h _ _ . autorise : oui non les responsables des JSA à prendre des photos de mon fils, ma fille, lors de ses activités pour un usage interne de décoration ou de communication. Uniquement dans le cadre du Centre d’Accueil et de Loisirs (CAL) : autorise : M/Mme/Mlle à prendre en charge mon fils, ma fille à la fin de ses activités à _ _ h _ _. Coordonnées de cette personne : Je m'engage à signaler tout changement de personne. ASSURANCE : Je soussigné(e) M/Mme. certifie sur l'honneur avoir contracté une assurance individuelle, responsabilité civile, pour moi-même ou mon enfant. CONDITIONS de REMBOURSEMENT : Je soussigné(e) M/Mme , reconnaît avoir pris connaissance des conditions de remboursement suivantes : L'adhésion est acquise à l'association. Aucun remboursement quelle qu'en soit la raison (même médicale) n'est effectué après le 1er octobre quelle que soit la période de l'année. Fait à Bordeaux, le _ _ / _ _ / _ _ _ _, Pour faire valoir ce que de droit, Signature : 4/4
