demande d`ouverture de code smam assurances
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DEMANDE D’OUVERTURE DE CODE SMAM ASSURANCES La réussite du partenariat que nous proposons à nos futurs Assureurs Conseil SMAM, repose sur leur compétence, leur expérience et leur éthique professionnelle. L’ouverture d’un code auprès de SMAM Assurances est la première étape pour accéder, ensuite, aux demandes d’habilitation par branche d’activité : Santé, IARD, Prévoyance. Nous vous remercions de renseigner ce formulaire avec le plus grand soin, de nous préciser la ou les branches d’activités que vous souhaitez engager avec nous et de nous le retourner accompagné de l’ensemble des documents à fournir. Nom du cabinet : Nom du responsable : Statut : AGA Courtier Mandataire d’Assurance N° SIREN / SIRET : Mandataire d’Intermédiaire d’Assurance N° ORIAS : Nombre d’agences : nombre de commerciaux : nombre de mandataires : Cie(s) représentée(s) : Autres collaborations : Spécialités : Prévoyance et Santé IARD Vie ancienneté dans la profession : Code postal : Tél : Ville : Fax Portable : Je vous demande de bien vouloir me faire parvenir votre demande d’habilitation pour la ou les branches suivantes : SANTÉ IARD PRÉVOYANCE / VIE DOCUMENTS À FOURNIR avec cette demande d’ouverture de code dûment complétée • Extrait kbis de moins de 3 mois ( courtiers uniquement ) • Attestation ORIAS • RIB professionnel • RC professionnelle Fait à Le Signature : DOSSIER À RETOURNER à SMAM ASSURANCES 7, rue Saint Jacques - BP 841 86 108 Châtellerault Cedex Tel. 05 49 02 18 45 Fax. 05 49 02 84 51 E-mail : [email protected] VOTRE CACHET SMAM Assurances - 7 rue Saint-Jacques - BP 841 - 86 108 Châtellerault Cedex Tél. 05 49 02 18 45 • [email protected] • www.smamassurances.com SIÈGE SOCIAL : 45/49 AVENUE JEAN MOULIN - 17034 LA ROCHELLE. SAS AU CAPITAL DE 10 000 000 €. 490 625 662 RCS LA ROCHELLE. ORIAS N° 09 051 617 Adresse :
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