Dos CCAC - EPLEFPA des Combrailles
Transcription
Dos CCAC - EPLEFPA des Combrailles
CENTRE REGIONAL DE FORMATION D’APPRENTIS 3 Avenue Jules Lecuyer – 63390 Saint Gervais d’Auvergne Tel : 04.73.85.72.84 – Fax : 04.73.85.83.10 Réf.ISO 9001 : ENTREE, REALISATION ET SUIVI DES FORMATIONS / F 126 A DOSSIER D’INSCRIPTION Action de formation et Evaluation des connaissances relative à l’exercice des activités liées aux animaux de compagnie d’espèces domestiques Première évaluation Deuxième évaluation N° DE SESSION : N° DE COPE : (ne rien inscrire sur cette ligne) (ne rien inscrire sur cette ligne) NOM : .................................................................................. Prénom : .................................................................... Nom de jeune fille : .................................................................................................................................................... Nationalité : ....................................................................... Date de naissance : .... / .... / .... Lieu de naissance : .................................................. Adresse : ....................................................................................................................................................................... Code Postal : .......................... Ville : ....................................................................................................................... Téléphone(s) : .............................................................................................................................................................. Renseignements relatifs à l'activité (si existante) Motif de la demande : Personnel Administratif (demande préfectorale) Dénomination : ............................................................................................................................................................ Adresse : ....................................................................................................................................................................... Code Postal : .......................... Ville : ....................................................................................................................... N° SIRET : ………………………………………………………………………….Téléphone : ......................................................... Date de début d'exercice de l'activité : ............................................................................................................... MODALITES D’INSCRIPTION PIECES A JOINDRE AU DOSSIER Photocopie recto-verso de la carte d’identité nationale en cours de validité Je demande à être inscrit à l’action de formation en vue de passer l'évaluation des connaissances relative au Certificat de Capacité destiné à l’exercice des activités liées aux animaux de compagnie d’espèces domestiques (CCAD) pour les catégories : » chien » (ou) (et) « chat » à l’EPLEFPA des Combrailles. (Arrêté du 04 février 2016). 3 timbres un RIB Le règlement Concernant les catégories « Animaux de compagnie » (Espèces domestiques autres que chiens et chats), et « chien, chat et animaux de compagnie », les sessions seront organisées pour l’année scolaire 2016-2017 par : l’École Nationale Vétérinaire de Lyon - 1 avenue Bourgelat - BP 83 - 69280 Marcy l'Etoile - Téléphone : 04.78.87.25.25 ou Acompte de 150 euros Chèque numéro : ………………………………………………………………………………………..……………………… Montant du chèque : ………………………………………………………………..………………………………………. Nom de la Banque : …………………………………………………………………………………………………………… Nom de l’émetteur du chèque : …………………………………………………………………………………..….. Adresse de l’émetteur du chèque : ………………………………………………………………..………………… Je choisis une ou deux catégories d’animaux : Je Soussigné (e) Mme, Mr (Nom, Prénon) : ……………………………………………………………………………………………… Adresse résidence principale : ……………………………………………………………………………………………………………..……. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Certifie avoir réglé la somme de : …………………………………………………………………………………………………….…….. Option (s) à cocher Chien Chat Je joins le règlement de l’action de formation par chèque libellé à : Madame l’Agent Comptable de l’EPLEFPA des Combrailles Je m’inscris à l’une des sessions suivantes : Tout dossier d’inscription ne comportant pas au minimum un chèque d’acompte de 150 € ne sera pas pris en considération même si vous êtes dans l’attente d’une prise en charge financière de Pôle Emploi. 1 - 22, 23 et 24 novembre 2016 Date et Signature 2 - 22, 23 et 24 mars 2017 3 - 10, 11 et 12 mai 2017 Partie réservée à l'administration Une catégorie d’animaux : 14 h de formation 350 euros Deux catégories d’animaux : 18 h de formation 450 euros Les repas du midi sont compris dans les montants des redevances. Cependant, les repas du soir ainsi que l’hébergement ne sont pas assurés par l’établissement. ATTENTION : Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte. Aucun remboursement ne sera effectué en cas d’absence non signalée auparavant. Dossier reçu le :………………………………………………………………………………………………….................................................... Convocation adressée le : ……………………………………………………………………………………………………………………………… Financement : DOSSIER COMPLET : Personnel OUI Pôle Emploi CPF Autres NON PIECES MANQUANTES :…………………………………………………………………………………………………………………………………