Inspection Académique des Yvelines

Inspection Académique des Yvelines
Classe relais du Chesnay
Collège Charles Péguy
23 Avenue Charles de Gaulle
78150 LE CHESNAY
Téléphone du dispositif : 01. 39. 54. 49. 69
Téléphone du collège : 01. 39. 54. 09. 57
www.clg-peguy-lechesnay.ac-versailles.fr
[email protected]
DEMANDE D’ADMISSION DANS LA CLASSE RELAIS DU CHESNAY
L’élève
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse :
Tél. :
Régime scolaire : externe demi pensionnaire
La famille
Père (ou tuteur) :
Mère (ou tutrice) :
Adresse :
Adresse :
Tél. domicile :
Tél. portable :
Tél. travail :
Profession :
Adresse courrier électronique :
Tél. domicile :
Tél. portable :
Tél. travail :
Profession :
L’établissement scolaire
Nom de l’établissement :
Classe :
Adresse :
Tél. :
Numéro d’assurance MAIF de collège :
Nom du professeur principal :
Discipline enseignée :
Pièces à joindre à ce dossier :
-
bulletins scolaires de l’année en cours et de l’année précédente
Résultats aux évaluations d’entrée en 6ème
09dossier d'admission.doc
1
DEMANDE D’ADMISSION DANS LA CLASSE RELAIS DU CHESNAY
RENSEIGNEMENTS SCOLAIRES
Nom de l’élève :
Prénom :
Classe :
Scolarité antérieure :
Primaire :
- L’élève a-t-il redoublé ? Si oui, indiquer la classe.
- En fin de cycle, une orientation en SEGPA a-t-elle été proposée à la famille ?
Secondaire :
Année scolaire :
Classe :
Établissement :
2008/2009 :
2007/2008 :
2006/2007 :
Compétences scolaires :
Présentation succincte du niveau des compétences acquises :
Discipline(s) le(s) mieux investie(s) par l’élève :
L’élève sait-il ? :
- écouter les autres :
- respecter les règles de vie de classe, du collège :
- travailler seul :
- travailler en groupe :
09dossier d'admission.doc
2
Comportement général :
Comment l’élève se comporte t-il à l’intérieur et l’extérieur de la classe à l’égard :
- des adultes ?
- de ses camarades ?
Quels points positifs avez-vous repérés chez cet élève ?
Projet :
Quels sont les souhaits exprimés par rapport à l’avenir par l’élève et sa famille ?
Difficultés particulières justifiant la demande d’admission dans le dispositif :
Nom du Professeur Principal :
Date et signature :
Tél. :
Email :
09dossier d'admission.doc
3
DEMANDE D’ADMISSION DANS LA CLASSE RELAIS DU CHESNAY
FICHE VIE SCOLAIRE
Nom de l’élève :
Prénom :
Classe :
Comportement général :
Assiduité, absentéisme :
Retards :
Exclusions de cours :
L’élève a-t-il eu un Conseil de Discipline (si oui, précisez) :
Mesures mises en place :
Présentation des mesures mises en place par l’équipe éducative pour répondre à cette situation :
Attitude de l’élève face à ces mesures :
Présentation des actions mises en place auprès de partenaires :
Pièces à joindre à ce dossier :
- relevé des absences
Nom du C.P.E. :
Date et signature :
Tél. :
Email :
09dossier d'admission.doc
et retards
4
DEMANDE D’ADMISSION DANS LA CLASSE RELAIS DU CHESNAY
SYNTHESE DU PRINCIPAL
Nom de l’élève :
Prénom :
Classe :
Avis du Principal du collège d’origine sur l’opportunité ou la nécessité d’un accueil de l’élève dans le Dispositif
Nom du Principal :
Date et signature :
Tél. :
Email :
09dossier d'admission.doc
5
DEMANDE D’ADMISSION DANS LA CLASSE RELAIS DU CHESNAY
FICHE ASSISTANTE SOCIALE
Fiche confidentielle à placer dans une enveloppe cachetée adressée à l’assistante sociale du Dispositif
Nom de l’élève :
Prénom :
Résidence habituelle de l’enfant :
 chez le père :
 chez un tiers : Nom :
 autre :
Classe :
 chez la mère :
Composition de la famille : Indiquer les enfants constituant la fratrie
Nom
Prénom
Parenté
Date de
naissance
Activité professionnelle
ou scolaire
Si besoin, préciser si la fratrie est séparée :
Action des services sociaux :
L’élève est-il connu du service social scolaire ?
La famille est-elle connue du service social scolaire ?
La famille est-elle connue du service social de secteur ?
Suivi mis en place :
Un suivi a-t-il été mis en place pour ce jeune ?
 Service social scolaire
 Club Prévention
 Service social polyvalent
 CMP
 Autre (préciser)
Précisez : Depuis quand ? Par qui ? A-t-il été interrompu ? Pour quelles raisons ?
09dossier d'admission.doc
6
Mesures éducatives mises en place :
Une A.E.M.O est-elle envisagée ou en place ?
Si oui, précisez la nature de l’AEMO :
Depuis quand ?
Nom de l’éducateur :
Tél. :
Un signalement d’enfant en danger est-il envisagé ou en cours ?
Depuis quand ?
Suites données au signalement :  A.E.M.O. Judiciaire,  Placement,  Autre :
Coordonnées de l’éducateur ou du placement :
Résumé de l’histoire du jeune dans sa famille et au collège :
Autres renseignements utiles :
Nom de l’assistante sociale :
Date et signature :
Tél. :
Email :
09dossier d'admission.doc
7
DEMANDE D’ADMISSION DANS LA CLASSE RELAIS DU CHESNAY
FICHE CONSEILLER D’ORIENTATION PSYCHOLOGUE
Fiche confidentielle à placer dans une enveloppe cachetée adressée du C.O.P Du dispositif.
Nom de l’élève :
Prénom :
Classe :
L’élève manifeste-t-il des troubles psychologiques graves pouvant entraîner une insertion difficile dans un
groupe fragile de type classe relais ou pouvant déstabiliser ce groupe ?
Bilan des atouts personnels de l’élève :
L’élève a-t-il un projet ?
Nom du C.O.P. :
Date et signature :
Tél. :
Email :
09dossier d'admission.doc
8
Candidature pour la commission
d'admission en classe relais
Monsieur ou Madame …………………………………..parent ( ou tuteur)
de l’élève ………………………………………………………,
souhaite que la candidature de mon enfant soit examinée à la prochaine commission de classe relais du
Chesnay le.............................................
A l’issue de cette période, mon enfant réintégrera son collège d’origine.
Objectif du séjour :
Reprendre confiance en soi – Savoir travailler - Apprendre à accepter les règles - Construire des objectifs
pour l’avenir
Pour atteindre ces objectifs, pendant ces six semaines, l’équipe d’encadrement du Dispositif
s’appliquera à :
-
Donner, dans plusieurs matières, un enseignement correspondant au niveau de ma classe d’origine.
-
Ecouter et dialoguer si l’enfant rencontre des difficultés.
-
Accompagner l’enfant lors de son retour dans son collège d‘origine ou dans son nouvel établissement
-
A suivre tout au long de l’année scolaire après avoir quitté le Dispositif
En tant que parent (ou tuteur légal), je m’engage à :
-
A rencontrer l’équipe sur le dispositif à sa demande
-
Informer rapidement les responsables du dispositif en cas d'absence de mon enfant
-
Accompagner mon enfant et le soutenir dans ses efforts
Fait à .............................., le …………………….
Signature de l’élève :
09dossier d'admission.doc
Signatures des parents
ou du responsable légal :
Signature du responsable du
collège d'origine
9