Nantes-2012-PENNETIER-Cardiologie
Transcription
Nantes-2012-PENNETIER-Cardiologie
INSTITUT RÉGIONAL de FORMATION aux MÉTIERS de la RÉÉDUCATION et de la RÉADAPTATION des PAYS de la LOIRE 54 Rue de la Baugerie 44230 SAINT SÉBASTIEN SUR LOIRE 02 51 79 09 79 - 02 40 80 62 94 REEDUCATION IMMEDIATE APRES CHIRURGIE CORONARIENNE : EVALUATION DES RESULTATS PAR LE TEST DE MARCHE DE SIX MINUTES. PENNETIER Mélanie Année 2011-2012 Région Pays de le Loire RESUME : Introduction : Cette étude a pour but de déterminer si, en phase postopératoire d’une chirurgie de pontage coronarien, la mise en place d’un protocole de kinésithérapie composé d’exercices dynamiques améliore les capacités fonctionnelles des patients, évaluées au test de marche de six minutes (TDM6). Matériel et méthode : 14 patients ont été inclus dans l’étude et répartis dans un groupe témoin GT (n=6) qui a bénéficié de kinésithérapie respiratoire (KR) et un groupe entraînement GE (n=8) qui a bénéficié d’exercices dynamiques des membres inférieurs et de KR. L’évaluation des résultats a été réalisée par le TDM6, et par un questionnaire créé pour le protocole. Résultats : Il n’y a pas de différence statistiquement significative retrouvée dans la distance parcourue au TDM6 (GT : 278.2± 98.5m vs GE : 312.5± 61.3m). Le questionnaire indique une amélioration de l’état général des patients du GE par rapport au GT. Conclusion : Le travail réalisé ne montre pas d’augmentation statistiquement significative du périmètre de marche, bien que la stimulation physique précoce après chirurgie coronarienne semble contribuer à l’amélioration de l’état général du patient. MOTS-CLES : Pontage coronarien Coronary artery bypass Kinésithérapie mobilisatrice Mobilizing physiotherapy Kinésithérapie respiratoire Chest physiotherapy Test de marche de six minutes Six Minute Walking Test Sommaire I. INTRODUCTION .............................................................................................................. 1 1. Le pontage coronarien ................................................................................................. 2 1.1 Anatomie ............................................................................................................. 2 1.2 Physiopathologie de l’athérosclérose ............................................................. 3 1.3 La chirurgie par pontage et ses conséquences. ........................................... 4 2. L’exercice physique après pontage coronarien ..................................................... 10 2.1 Les bénéfices ................................................................................................... 10 2.2 L’effort physique en postopératoire immédiat ............................................. 11 II. Matériel et Méthode ....................................................................................................... 12 1. Patients ........................................................................................................................ 12 2. Protocole ...................................................................................................................... 13 2.1 Techniques respiratoires ................................................................................ 14 2.2 Techniques mobilisatrices .............................................................................. 15 2.3 Le test de marche de six minutes ................................................................. 16 2.4 Déroulement des séances ............................................................................. 17 3. Matériel ......................................................................................................................... 18 4. Analyse des données ................................................................................................. 18 III. Résultats .......................................................................................................................... 18 IV. Discussion ....................................................................................................................... 23 V. Conclusion ....................................................................................................................... 27 BIBLIOGRAPHIE Annexe : Questionnaire patients I. INTRODUCTION Les maladies cardio-vasculaires sont de plus en plus fréquentes dans les sociétés industrialisées et sont la conséquence de nombreux préjudices altérant la qualité de vie. Elles sont responsables de 30% des décès en France et représentent la part la plus importante des dépenses de santé [1]. Avec 25000 actes par an en France, le pontage coronarien est un phénomène de société non négligeable [2]. Le profil déconditionné des patients a généré le développement de nombreux centres de réhabilitation cardiaque (RC). La réadaptation des patients coronariens a considérablement évoluée depuis quelques années. Dans la littérature internationale, on constate une très grande variabilité des modalités de pratique de la RC. En Australie et au Canada, la durée moyenne de la phase de réhabilitation est de 6 à 8 semaines, aux Etats-Unis elle dure en moyenne 12 semaines, alors qu’en France et en Europe, celle-ci ne dure en moyenne que 4 semaines. Malgré cette hétérogénéité, tous s’accordent à dire qu’elle est indispensable pour le patient. L’amélioration globale de la qualité de vie, une meilleure santé physique et une diminution de la morbidité/mortalité sont les gains que l’on peut mentionner. Cependant très peu de patients bénéficient de cette rééducation puisque selon une étude, moins de 20% des patients éligibles participeraient aux programmes de rééducation [3]. La RC est présentée comme une rééducation pluridisciplinaire comprenant 3 phases. La première est débutée à l’hôpital, la deuxième en centre de rééducation, et la troisième correspond au suivi au long cours du patient. Si l’on en juge par la quantité d’études et d’articles répertoriés dans la littérature, la seconde phase représente la part la plus importante de la rééducation. Elle est basée sur un réentraînement cardiaque, ainsi qu’une prise en charge psychologique et éducative du patient [4]. Or, selon l’OMS, la phase 1 fait partie intégrante de la RC. L’objectif de cette phase est de prévenir les conséquences physiques et psychologiques de l’intervention. Dans le service de chirurgie cardiaque de Nantes, la phase aigue postopératoire contient uniquement un programme de kinésithérapie respiratoire. Aucun début d’activité physique n’est proposé au patient, avant leur entrée en centre. Pourquoi ne pas débuter la rééducation physique dès la phase aigue postopératoire, afin de faciliter la reprise des activités ? En effet, une expérience australienne faisant marcher les patients dès le lendemain de la chirurgie cardiaque a montré une augmentation significative du périmètre de marche à la sortie de l’hôpital. Celle-ci s’est déroulée sur une période de quatre jours, avec la présence d’un groupe témoin [5]. L’objectif de ce travail est d’évaluer l’efficacité d’une 1 rééducation physique précoce par le test de marche de six minutes, à travers une étude observationnelle se déroulant en phase aigue de chirurgie coronarienne. 1. Le pontage coronarien 1.1 Anatomie Le cœur est un organe musculaire creux composé de trois structures spécifiques : le myocarde est un muscle strié qui permet la contraction du cœur. Il est régulé par le système sympathique et parasympathique. L’endocarde, une membrane endothéliale qui tapisse la face interne du myocarde. Le péricarde qui recouvre la face externe du myocarde et rattache le cœur aux autres organes. Il se situe au milieu du thorax : entre les deux poumons, il repose sur le diaphragme, de part et d’autre du sternum et de la colonne vertébrale. Il assure la circulation du sang et permet l’apport de l’oxygène et des nutriments aux différentes cellules de l’organisme. Le cœur est le moteur du système cardiovasculaire. Il est divisé en deux parties qui ont chacune un rôle distinct. Le cœur droit reçoit le sang non oxygéné par la veine cave, celui-ci est ensuite expulsé vers l’artère pulmonaire qui véhicule le sang jusqu’aux poumons. Le côté gauche du cœur reçoit ensuite le sang fraîchement oxygéné qu’il redistribue dans tout l’organisme. La vascularisation du cœur est assurée par les artères coronaires, qui naissent à la racine de l’aorte (figure 1). Elles sont au nombre de deux et forment une couronne autour du cœur, d’où leur nom. L’artère coronaire droite, la plus grande naît au niveau du sinus coronaire droit, contourne le cœur et se prolonge postérieurement par l’artère interventriculaire postérieure. Elle vascularise le ventricule droit, la paroi Figure 1: les artères coronaires inférieure du ventricule gauche et la partie postérieure du septum interventriculaire (SIV). L’artère coronaire gauche naît 2 au niveau du sinus coronaire gauche et se divise rapidement en artère circonflexe et en artère interventriculaire antérieure (IVA). L’artère circonflexe vascularise la paroi latérale du ventricule gauche, et l’IVA vascularise la partie antérieure du SIV et la paroi antérieure du ventricule gauche. Chaque coronaire donne naissance à des branches collatérales, ce qui permet la vascularisation de chaque territoire du myocarde [6]. La vascularisation cardiaque est caractérisée par le faible nombre d’anastomoses entre les différentes branches coronaires. Or chacune d’entre elles vascularise un territoire fermé, il n’y a donc pas de substitution possible en cas d’absence d’irrigation d’une zone [7]. 1.2 Physiopathologie de l’athérosclérose Selon l’Inserm l’athérosclérose « se caractérise par le dépôt d’une plaque de lipides (athérome) sur la paroi des artères, entraînant par la suite sa lésion (sclérose). » [8]. Ce phénomène d’évolution lente, entraîne l’obstruction des vaisseaux atteignant en premier lieu les artères coronaires (figure 2). La plaque d’athérome se développe au niveau de l’intima de l’artère par un remodelage positif. La stase lipidienne au niveau de la paroi provoque le rétrécissement de la lumière des vaisseaux. Ceci est la conséquence d’une diminution du débit sanguin coronarien. Des mécanismes compensateurs de dilatation de l’artère permettent Figure 2: processus de sténose artérielle à la sténose de rester modeste pendant plusieurs années. Lorsque le rétrécissement est trop important, il survient une inadéquation entre les besoins et les apports en O₂ traduisant l’ischémie myocardique. Celle-ci est d’abord silencieuse puis devient douloureuse, c’est l’angine de poitrine ou angor stable. Elle se présente sous forme de douleur constrictive rétro-sternale pouvant irradier le long du bras gauche, de la mâchoire, voir des omoplates et du bras droit. Il est possible de stabiliser la lésion notamment grâce à la correction des facteurs de risque cardio-vasculaires [9]. Il faut alors tenter de maîtriser : L’hypertension artérielle Le surpoids La sédentarité L’hypercholestérolémie Le diabète Le tabac 3 En cas de rupture de la plaque, un processus de coagulation se met en place, aboutissant à la formation d’un thrombus obstruant partiellement l’artère : c’est l’angor instable ; ou obstruant totalement l’artère : c’est l’infarctus du myocarde. Dans les deux cas il est urgent de prendre en charge le patient chirurgicalement afin de rétablir un débit sanguin suffisant et d’éviter la nécrose myocardique. Les conséquences d’une sténose coronaire sont multiples et affectent la qualité de vie du patient. Le diagnostic repose sur des examens médicaux comme la coronarographie [10] et sur un examen clinique : douleur retro sternale constrictive non permanente, (cède spontanément ou par prise de médicament : trinitrine®), essoufflement à l’effort puis au repos lorsque la sténose est évoluée. Ces examens permettent d’évaluer l’étendue du rétrécissement et de définir les traitements. En premier lieu, un traitement médical est proposé ainsi qu’une prévention pour la réduction des facteurs de risque. En second lieu, lorsque la sténose est trop évoluée, la chirurgie est proposée. Deux techniques sont utilisées : l’angioplastie avec pose d’une endoprothèse coronaire (le stent) et le pontage coronarien. 1.3 La chirurgie par pontage et ses conséquences. Le principe du pontage coronarien est de dériver la zone sténosée des artères coronaires en réalisant un « pont » sanguin. Le but de la chirurgie est de rétablir un débit coronarien correct afin de retrouver un équilibre entre les besoins et les apports en O₂. Grâce à cette intervention et à terme d’une réhabilitation cardiaque, les patients profitent d’une qualité de vie augmentée. Le patient est intubé et ventilé, et placé en décubitus dorsal. La voie d’abord utilisée est la sternotomie médiane. Elle permet un accès libre au cœur et facilite la mise en place de la dérivation vasculaire. Le chirurgien incise la peau et les tissus souscutanés de la fourchette sternale jusqu’à l’appendice xiphoïde. Un écarteur ouvre le sternum en deux parties afin de permettre l’accès au cœur. A la fin de l’intervention et après mise en place d’un drain de Redon, le sternum est suturé au fil d’acier. L’acier va permettre un soutien efficace lors des augmentations de pression du thorax, notamment la toux [11]. 4 Dans la majorité des cas, le matériel utilisé pour la chirurgie sont des autogreffes veineuses ou artérielles (figure 3). Dans le cas d’un pontage veineux, c’est la veine saphène interne qui est la plus largement utilisée. Le greffon peut être prélevé à la cuisse ou à la jambe, où son calibre est plus intéressant. Le pont veineux est réalisé entre l’aorte et la coronaire, en aval des zones sténosées. L’avantage de l’utilisation de ce greffon réside dans sa disponibilité de longueur et donc son utilisation possible pour toutes les coronaires. Cependant, ce greffon présente un inconvénient puisque son calibre est très inférieur à celui de la coronaire et son taux de perméabilité à long terme est faible. Dans le cas d’un pontage artériel, l’artère mammaire interne est la plus utilisée (pour les sténoses de l’IVA ou de l’artère circonflexe). Ce greffon permet une bonne perfusion et possède un excellent taux de perméabilité à 10 ans (91%) [10]. L’artère est prélevée dans sa partie inférieure et directement reliée à la coronaire. Des limites Figure 3: pontage coronarien d’utilisation sont cependant à noter : la longueur limitée, le prélèvement délicat, les risques de lésions pleurales et phréniques. D’autres artères sont également utilisées comme l’artère radiale, l’artère épigastrique ou de l’artère gastro-épiploïque mais à moindre fréquence [11,12]. Lors de l’intervention, le patient est placé sous circulation extra corporelle (CEC), en moyenne 90 minutes. Le principe consiste à dériver la circulation cœur-poumon durant l’intervention, tout en maintenant l’oxygénation des cellules. La machine est composée de deux parties : un oxygénateur qui remplace le rôle des poumons et une pompe artérielle qui remplace le rôle du cœur. Ce système est complété par un système de protection myocardique afin de limiter l’ischémie du cœur. Le rôle de la CEC est triple : maintenir la perfusion systémique, assurer les échanges gazeux et préserver la température. Après avoir effectué la revascularisation, le chirurgien place les drains qui vont permettre l’évacuation des sécrétions. A la fin de la chirurgie, la machine est ralentie afin que l’ensemble cœur-poumon reprenne peu à peu son rôle. Les poumons qui s’étaient complètement plissés lors de l’intervention vont se réexpandre [12]. Le patient est placé sous ventilation mécanique (VM) et surveillé en unité de soins intensive (USI). Ils y séjournent en moyenne 24h afin de les sevrer de la VM et de surveiller l’apparition d’une éventuelle complication de l’intervention. Elles surviennent pour la plupart au cours des 48 premières heures postopératoires (hypoxie, troubles du rythme cardiaque, troubles hémodynamiques, tamponnade…). Ils sont ensuite redirigés vers les étages conventionnels du service de chirurgie 5 cardiaque afin de poursuivre leur convalescence (8-10 jours). Ces patients nécessitent donc une surveillance rapprochée, notamment ceux identifiés à risque. Les dysfonctions pulmonaires La sternotomie, la dissection artérielle, la CEC, la présence de drains, l’anesthésie, la dysfonction diaphragmatique, la douleur ou encore le stress chirurgical sont les causes essentielles des complications pulmonaires...[13]. Celles-ci sont à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité plus ou moins importante selon l’étendue de la dysfonction et le profil du patient. Les dysfonctions se manifestent par une altération de la mécanique ventilatoire et par des anomalies d’échanges gazeux alvéolocapillaires inhérentes à la chirurgie. La phase postopératoire nécessite alors une prise en charge de kinésithérapie respiratoire afin de limiter les complications associées à la chirurgie. La douleur Elle est la conséquence de plusieurs phénomènes : de la voie d’abord. La sternotomie implique une subluxation des articulations costo-vertébrales. de la prise d’une artère mammaire interne. de la présence de drains, au nombre de trois au minimum : pleuraux, péricardiques et rétro-sternal. L’utilisation de l’artère mammaire implique des douleurs supplémentaires. Elles sont d’une part dues à l’artériotomie, et d’autre part dues à l’ouverture de la cavité pleurale nécessitant la mise en place de drains pleuraux. Ceux-ci contribuent fortement à l’inconfort du patient lors de la respiration [13]. La douleur induit une respiration superficielle, à haute fréquence, ainsi qu’une crainte à la toux impliquant donc une diminution d’efficacité de cette dernière. L’évacuation des sécrétions bronchiques est alors perturbée. Il est alors impératif d’expliquer au patient la nécessité de l’expectoration afin de diminuer les risques d’atélectasies. La prise en compte de la douleur ainsi que son évaluation par l’EVA sera ainsi effectuée à chaque séance de kinésithérapie afin d’adapter au mieux les gestes de soins et de permettre un meilleur confort pour le patient. 6 La circulation extracorporelle En raison d’une compatibilité imparfaite entre la CEC et le système biologique cœur/poumon, des réactions inflammatoires sont générées au cours de l’intervention. Elles sont responsables d’hypoxémies, de troubles de perméabilité alvéolo-capillaire et de micro-atélectasies. En effet, lors de l’intervention les poumons ne sont plus ventilés, le système pulmonaire est mis au repos. L’arrêt du tapis muco-ciliaire et l’inflammation alvéolaire induisent une hypersécrétion et un épaississement du mucus, responsable d’une augmentation des résistances pulmonaires. Avec la médication, celle-ci est responsable d’une augmentation importante du travail ventilatoire. L’augmentation de la durée de la CEC augmente le phénomène inflammatoire, donc les résistances pulmonaires. Le risque d’atélectasie s’élève. L’ensemble de ces altérations endommagent plus ou moins la fonction pulmonaire et respiratoire [13]. La dysfonction diaphragmatique La dissection de l’artère mammaire qui donne d’excellents résultats quant à la longévité et à la perméabilité du greffon peut être à l’origine d’un épanchement pleural. Un drain pleural est alors placé à travers le diaphragme, et interfère la cinétique ventilatoire. Par ailleurs, l’artériotomie réduit l’apport sanguin des muscles intercostaux et du nerf phrénique, induisant un dysfonctionnement de la toux et du diaphragme [14]. La dysfonction du nerf phrénique peut être d’origine traumatique, par la dissection de l’artère mammaire ou par réfrigération du nerf lors du passage de la solution cardioplégique. L’anesthésie et la position allongée prolongée induisent une élévation du diaphragme et la sidération des coupoles pendant une semaine, après l’ablation des drains [15]. Ces résultats impliquent une diminution de l’amplitude du diaphragme et donc de l’amplitude de la ventilation [14]. La position allongée prolongée contrarie la respiration notamment chez les personnes obèses, où le poids des viscères augmente le travail et la fatigue du diaphragme. Enfin, l’anesthésie et les dérivés morphiniques sont responsables d’une hypoxie et d’une dépression des centres respiratoires à l’origine d’une hypoventilation [13]. L’altération de la mécanique ventilatoire La chirurgie coronarienne avec dissection de l’artère mammaire génère une chute des volumes respiratoires ainsi qu’une modification de la cinétique ventilatoire. En effet, elle est à l’origine d’une diminution de la compliance pulmonaire, d’une chute de la capacité vitale (CV) de 30%, ainsi que du volume expiratoire maximal en une seconde (VEMS) de 10 à 30%. La norme de la CV est plus ou moins de 70ml/kg, en 7 fonction de l’âge, du sexe, du poids et de la taille. Une capacité vitale inférieure à 25ml/kg augmente les risques de complications pulmonaires, d’hypoxémie et occasionne une toux inefficace [15]. Selon une étude, la fonction pulmonaire est au plus bas le 3ème jour post opératoire, puis commence à remonter vers le 15 ème jour pour être de nouveau équivalent aux valeurs pré opératoires le 30 ème jour post opératoire [13]. L’hypoventilation entraîne une respiration à faible volume responsable des anomalies du rapport ventilation/perfusion. La sidération des coupoles diaphragmatiques, l’augmentation des résistances pulmonaires, la CEC et la chute des volumes respiratoires ont pour résultats : une difficulté, voire une inefficacité à la toux ainsi qu’une hypoventilation alvéolaire (figure 4). Les risques d’encombrement bronchique et d’atélectasie sont majeurs. Plusieurs études ont montré l’efficacité d’un travail respiratoire dans la réduction des complications pulmonaires postopératoires et dans la récupération des volumes ventilatoires [13,16]. CEC Altération de la mécanique ventilatoire et du tonus musculaire global anesthésie immobilisme douleur Diminution de l’efficacité de la toux Figure n°4 : conséquences de la chirurgie coronarienne. Les conséquences hémodynamiques Lors d’une chirurgie coronarienne, de nombreuses modifications biologiques et physiologiques ont lieu pouvant perturber un équilibre parfois précaire. Ces variations sont à l’origine de modifications hémodynamiques postopératoires, induites notamment par la circulation extra corporelle et l’anesthésie. Le maintien de l’équilibre entre les besoins et les apports en oxygène, déjà compromis lors de l’intervention, est alors essentiel afin de ne pas risquer une ischémie myocardique ou un dysfonctionnement du ventricule gauche. Lors de l’intervention, la CEC active la coagulation, la fibrinolyse et l’inflammation à l’origine de variations hémodynamiques 8 cardiaques et pulmonaires. Malgré les progrès, l’utilisation de solutions cardioplégiques ne s’avère pas totalement efficace pour maintenir l’oxygénation/perfusion du cœur. Cela peut alors provoquer une ischémie de reperfusion du myocarde, à l’origine de la destruction des cellules saines. Des troubles du rythme cardiaque ou de la conduction peuvent également survenir. L’hypovolémie postopératoire est fréquente, elle associe une diminution du débit cardiaque et des pressions de remplissage. Or, le bas débit cardiaque est un facteur de risque majeur de l’apparition d’atélectasies et de complications respiratoires. L’hypertension artérielle, présente chez 30 à 50% des patients après un pontage coronarien présente un risque hémorragique et d’altération du ventricule gauche souvent déjà défaillant chez ces patients. De plus, les interactions médicamenteuses, l’anesthésie et l’immobilisme postopératoire immédiat augmentent le phénomène de troubles hémodynamiques. Une surveillance de tous les instants est alors mise en place afin de limiter les risques. [17]. L’hypomobilité Le manque de mobilité après une chirurgie par pontage coronarien est relativement marqué. Il est du à plusieurs phénomènes liés d’une part à la chirurgie et d’autre part à la cinésiophobie après l’opération. Les patients passent les 24 premières heures au lit en décubitus dorsal, en réanimation, où ils sont intubés et ventilés en moyenne 8h. Cette intervention douloureuse implique l’administration de morphine, dont un des effets secondaires est la somnolence. Après une opération cardiaque, les patients expriment souvent des sentiments plus ou moins marqués de stress. Les douleurs présentes et l’angoisse entraînent une crispation des patients, responsable d’une diminution de leurs activités. La fatigue postopératoire inhérente à l’anesthésie et à la chirurgie est responsable d’un alitement plus ou moins prolongé si le patient n’est pas stimulé. La chirurgie coronarienne étant rarement une chirurgie d’urgence, la plupart du temps les patients ont stoppé toute activité physique quelques mois avant l’opération à la découverte de la maladie ou avaient déjà un mode de vie plutôt sédentaire. Cette hypomobilité entraîne une diminution de force et du volume musculaire, responsable d’un déconditionnement physique et d’une restriction transitoire de participation. Il est alors essentiel que le patient reprenne le plus tôt possible ses activités de la vie quotidienne afin de prévenir les conséquences physiques et psychologiques du décubitus dorsal et du repos. De plus, l’activité permet une amélioration du flux sanguin et accélère ainsi la cicatrisation des tissus Par ailleurs, la littérature a montré que l’activité physique pouvait diminuer les syndromes dépressifs [18]. 9 2. L’exercice physique après pontage coronarien 2.1 Les bénéfices Les maladies cardio-vasculaires sont devenues un véritable fléau dans toutes les sociétés industrialisées. La prévention des facteurs de risques comme l’obésité, est alors devenue essentielle. La pratique régulière d’une activité physique a réuni un consensus inscrivant le sport dans les recommandations de la rééducation des patients cardiaques, dont la chirurgie coronarienne fait partie [4]. Les avantages procurés par la pratique du sport ne sont désormais plus à démontrer. Associé à un régime alimentaire adapté, l’activité est la clé de la promotion de la santé et de la prévention des maladies cardio-vasculaires. La pratique régulière d’une activité sportive permet en effet de diminuer le travail du cœur en abaissant sa fréquence au repos et à l’effort. Il en résulte ainsi une diminution des besoins en oxygène du cœur et donc une réduction du risque d’ischémie myocardique. Le sport contribue ainsi à l’entretien du bon fonctionnement cardio-vasculaire. L’activité physique est essentielle mais il est important de connaître les bénéfices recherchés afin d’adapter la pratique pour qu’elle soit la plus efficiente possible. Aucun sport n’est interdit mais le but est d’entretenir le fonctionnement cardiovasculaire permettant une adaptation du cœur à l’effort. Pour ce faire, les exercices musculaires dynamiques sont conseillés. Ils associent des efforts isotoniques, des mouvements rythmés, une force musculaire développée faible et une ventilation libre afin d’adapter la prise d’O₂ et le rejet du CO₂. Les efforts d’endurance, en aérobie, sont donc d’excellents protecteurs de la fonction cardiaque. Le terme « aérobie » fait référence à un exercice qui sollicite et améliore la consommation d’oxygène par l’organisme. Ce sont des exercices de longue durée (entre 20 et 60 minutes) et d’intensité moyenne comprise entre 50 et 80% de la fréquence cardiaque maximale (220-âge). Les exercices en résistance dynamique sont également conseillés chez les patients cardiaques afin d’assurer un renforcement musculaire [4]. Si l’endurance est très importante, une masse musculaire suffisante l’est tout autant afin de limiter la fatigue et de faciliter les activités de la vie quotidienne. Ces efforts se réalisent avec des résistances faibles et de courtes répétitions (15 à 20) [4,19]. Lors de l’effort dynamique, l’organisme s’adapte aux besoins et entraîne ainsi une vasodilatation des zones en activité et une vasoconstriction des zones au repos afin de redistribuer le débit sanguin vers les muscles dont les besoins énergétiques augmentent. 10 Parmi les bénéfices reconnus de l’exercice, on peut citer : un meilleur contrôle des facteurs de risques : o une diminution de la pression artérielle peu importante mais significative pour la réduction des maladies cardio-vasculaires. o une diminution du LDL (mauvais cholestérol) et une augmentation du HDL (bon cholestérol) o un meilleur contrôle du poids o une amélioration de la masse musculaire périphérique, participant aux conforts dans les AVQ o une amélioration du profil lipidique, ainsi qu’une régulation de la glycémie un temps de récupération et une fréquence cardiaque de repos diminués une amélioration du transport de l’oxygène un effet anti-inflammatoire et antioxydant une action favorable sur la fibrinolyse et la coagulation : phénomènes centraux dans l’athérosclérose l’amélioration de la fraction d’éjection du cœur une diminution de l’activité sympathique une augmentation de la vasodilatation une amélioration du bien être : le sport libère des endorphines qui réduisent le stress, la dépression et l’anxiété. Le sport paraît également favoriser l’arrêt du tabac et une meilleure hygiène alimentaire. Selon, la société française de cardiologie (SFC), la périodicité de l’entrainement doit être de 3 à 6 fois par semaine, comprenant des séances d’endurance et de résistance dynamique. Chacune de ces séances s’accompagne au préalable d’un échauffement de 5 à 10 minutes et d’une phase de retour au calme de 5 minutes [4]. 2.2 L’effort physique en postopératoire immédiat Comme cela a été vu précédemment que les conséquences de la chirurgie coronarienne sont multiples et peuvent engendrer diverses complications plus ou moins sérieuses. La fatigue, la douleur et la crainte de bouger sont les résultats immédiats de cette intervention. Afin de limiter leur installation, il est nécessaire de faire bouger le patient le plus tôt possible. L’activité physique est bénéfique pour chacun d’entre nous mais dans ce cas précis il permet de recouvrer un équilibre, perturbé par l’intervention. L’opération chirurgicale induit une réaction inflammatoire 11 et une dérégulation du système nerveux autonome. Elle engendre une élévation de l’activité du système sympathique (élévateur de la fréquence cardiaque) et une diminution du système parasympathique. Or, il apparaît que le sport améliore la régulation du système nerveux autonome en diminuant l’activité sympathique au profit de l’activité parasympathique. Ce dernier permet de stimuler la production des marqueurs anti-inflammatoire et de diminuer ainsi l’inflammation produite lors de la chirurgie [20]. La stimulation précoce a pour but de prévenir l’effet délétère de l’alitement prolongé. Le sport paraît diminuer la fatigue dans la réalisation des activités de la vie quotidienne. Ceci paraît particulièrement important pour les patients cardiaques dont les capacités physiques sont souvent très affaiblies. Dans la littérature, on trouve que l’association d’une activité en aérobie et en résistance peut réduire les symptômes dépressifs [18,19]. Une autre étude a montré que des patients cardiaques qui ont participé à un programme d’exercices physiques associant force et endurance rapportent une amélioration de la fatigue, du stress et des échelles de qualité de vie [21]. L’aspect psychologique du sport est donc un point important à prendre en considération, particulièrement chez ce type de patients souvent inquiets des suites de l’opération et du retour à la vie « normale ». La RC est définie comme la « somme coordonnée de différentes interventions visant à obtenir les meilleures conditions physiques, psychologiques et sociales du patient » [22]. En phase postopératoire, seul le versant « rééducation physique » est exploité afin de préparer au mieux le patient pour sa sortie de l’hôpital vers son domicile ou en centre de rééducation. II. Matériel et Méthode 1. Patients Les patients inclus dans le programme ont tous été opérés d’un pontage coronarien avec prise de mammaire. Avant d’être inclus dans le programme, chaque patient est informé des modalités et reçoit un formulaire de consentement écrit. Les critères de non inclusion des patients sont les suivants : un âge supérieur à 70 ans, la présence de complications majeures des suites de l’opération, une intolérance à l’effort. La prise en charge s’effectue à J2 de l‘intervention chirurgicale, soit le lendemain de la 12 sortie du service de réanimation. Les patients sont répartis en 2 groupes de façon aléatoire et à l’aveugle. 2. Protocole Tout patient extubé et remonté dans le service conventionnel de chirurgie cardiaque est attribué dans un groupe. Le groupe témoin (GT) bénéficie de séances de kinésithérapie respiratoire et le second groupe : groupe entraînement (GE) reçoit ces mêmes soins auxquels s’ajoute des exercices de mobilisation actives et dynamiques des membres inférieurs (figure 5). TDM6 Arrivé à l’unité de réanimation GE S1 S2 S3 -------------/------------/------------/-----------/--extubation S4 Bord de lit J0------J1-----J2 --------------/-------------/------------/----------/--Montée au étage GT S1 S2 S3 TDM6 Figure n°5 : Chronologie J0= jour du pontage ; J1= sortie de réanimation ; J2= début des séances ; GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin ; S1= séance 1 ; S2= séance 2 ; S3= séance 3 ; S4= séance 4 ; TDM6= test de marche de six minutes Les données suivantes ont été collectées dans les dossiers respectifs des patients : âge, sexe, taille, poids, IMC, antécédents, durée de CEC et durée de l’intubation. Les constantes du patient sont colligées avant et après chaque séance et surveillées pendant celle-ci. Les données collectées sont la saturation pulsatile en oxygène (SpO₂), la FiO₂ (qui doit être supérieure à 93%), la tension artérielle, la fréquence cardiaque (FCmax= 220-âge). La douleur et la dyspnée sont évaluées par le patient au moyen de l’échelle visuelle analogique (EVA). En cas de diminution de la saturation sous la valeur définie, la séance est stoppée et une infirmière est prévenue afin d’administrer au patient de l’oxygène. En cas de présence d’un quelconque signe d’intolérance à l’effort : sueur, pâleur, la séance est interrompue. 13 2.1 Techniques respiratoires La séance de kinésithérapie respiratoire (KR) est réalisée durant une dizaine de minutes. Elle se déroule au lit du patient. Un bilan du patient est réalisé afin de définir des objectifs précis pour la séance et de déterminer les techniques utilisées. La ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique (VDAD) est réalisée en position semi-assise, le thérapeute pose une main sur la paroi abdominale et l’autre sur la cage thoracique. Il est demandé au patient d’inspirer par le nez en bombant le ventre et d’expirer par la bouche en rentrant le ventre. L’amplitude des mouvements est augmentée progressivement ; les mouvements doivent restés souples. La VDAD permet une augmentation progressive du volume courant, donc une meilleure ventilation alvéolaire et ainsi une meilleure mobilisation des sécrétions [23]. Les techniques en décubitus latéral : les exercices à débit inspiratoire contrôlé (EDIC). L’inspiration lente et profonde sollicite l’inspiration jusqu’à la capacité pulmonaire totale du poumon supralatéral. Elle est suivi d’une apnée téléinspiratoire de quelques secondes qui permet l’introduction de l’air dans les régions alvéolaires obstruées. Cette technique permet le drainage des voies aériennes périphériques. L’objectif de cette technique est de mobiliser le poumon dans sa capacité totale [24]. L’expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral (ELTGOL). Le poumon encombré est placé en infra latéral. Le thérapeute emmène le patient vers la fin du volume de réserve expiratoire (VRE) afin de mobiliser les sécrétions des bronches terminales. Cette position permet aussi un travail du diaphragme qui a souffert pendant l’opération (cf II.3) [25]. Les postures en décubitus latéral sont fréquemment utilisées. Elles permettent une ventilation plus importante du sommet du poumon supra-latéral et de la base infralatérale. Les changements de position permettent la ventilation de différentes zones pulmonaires et donc une mobilisation plus importante des sécrétions. Cette position sera utilisée et conseillée aux patients en dehors des séances afin d’améliorer leur ventilation malgré les douleurs. Les techniques de toux contrôlées sont réalisées de manière systématique associées à un maintien du thorax et de l’abdomen afin de renforcer l’action du patient et de limiter les douleurs associées. Par ailleurs, le thérapeute donne des conseils de réalisation de toux pour qu’elle soit la plus confortable possible. Le patient place ses bras croisés sur son thorax et réalise un contre appui avec ses coudes [26]. 14 2.2 Techniques mobilisatrices Les exercices proposés aux patients ont été construits grâce à la lecture de différents articles et de recommandations sur la réhabilitation cardiaque [3,4,5,27,28]. Le travail réalisé a pour objectif de limiter l’amyotrophie musculaire et d’améliorer les capacités de marche par un travail dynamique des membres inférieurs. Le programme d’exercices actifs dure 15 minutes. Il se déroule en chambre, dès le lendemain de la sortie de la réanimation (J2). Les deux premières séances sont réalisées au lit du patient et la troisième comprend des exercices en charge. Le travail au lit comprend : Flexion/Extension de cheville, Abduction/Adduction, genou tendu, en décubitus dorsal (DD). Ceci permet un travail de la chaîne latérale et médiale du membre inférieur. Un travail actif de la chaine antigravitaire du membre inférieur par triple flexion et triple extension. Extension de hanche, genou tendu, départ en flexion de hanche, en DD. Ceci permet un travail actif du grand fessier. Abduction de hanche en décubitus latéral, permettant un travail du moyen fessier. Un travail alternant des contractions concentriques et excentriques du quadriceps dans les derniers degrés d’extension afin de travailler le verrouillage actif du genou. Chaque série d’exercices est répétée 15 fois pour chaque membre inférieur. Les critères de contrôle d’une bonne tolérance à l’effort sont la dyspnée, la présence de sueur mais aussi la fréquence cardiaque. Le thérapeute applique de faibles résistances manuelles, évoluant au rythme des séances, mais s’adaptant aux capacités et à l’état du patient à chaque instant. A ce stade de la rééducation, la cicatrisation sternale est en cours et l’application de résistances trop importantes, créent des pressions thoraciques qui peuvent être délétères pour la stabilité du sternum [26]. Le travail en charge comprend Un travail en chaîne fermée des membres inférieurs constitué de 15 flexions de genou permettant un travail de la chaîne de soutien postural en excentrique. 10 montées de genoux alternées pour chaque membre inférieur. Cet exercice permet à la fois un travail musculaire et de l’équilibre. 15 15 fentes avant avec la jambe droite devant puis avec la jambe gauche devant. Il permet la réalisation d’un exercice avec réduction du polygone de sustentation associé à un travail musculaire en chaîne fermée. Que ce soit pour les exercices en décharge ou en charge, le rythme des répétitions est soutenu afin de permettre une augmentation du rythme cardiaque. 2.3 Le test de marche de six minutes Le MK accompagne le patient. Selon les recommandations officielles de l’American Thoracic Society [29]; il est conseillé de le réaliser de préférence, dans un couloir mesurant entre 20 et 50m de long, qui doit être marqué tous les 3m. Le thérapeute se trouve normalement au bout du couloir et ne suit pas le patient afin de limiter les biais. Pour ce protocole, le test est réalisé sur un parcours circulaire de 45m, le thérapeute se place près du patient, en retrait, afin de ne pas influencer sa marche et de tenir l’oxymètre pulsatile. Pour que le test soit le plus représentatif possible, il est conseillé de réaliser un test d’essai, avec au moins une heure d’intervalle entre les deux tests. Pour des raisons de temps, un seul test avec prise de mesure est réalisé chez tous les patients. Avant de démarrer le test, le patient reste assis 10 min près de la position de départ. Pendant ce temps, les consignes sont données au patient : « vous devez réalisez, au cours de ces six minutes, la plus grande distance possible, sans courir, en marchant d’un pas égal. Au cours du test, vous pouvez vous sentir fatigué ou essoufflé, vous pouvez alors vous arrêter et reprendre le test aussi rapidement que possible. Pendant le test vous ne parlez pas, je vous indiquerai uniquement le temps restant à chaque minute ». En cas d’arrêt, le temps continue de s’écouler. La présence d’une chaise est donc indispensable dans le cas où un arrêt d’urgence est nécessaire. Le patient doit porter des chaussures confortables et qui tiennent la cheville. Avant de démarrer le chronomètre, le thérapeute note la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la dyspnée et la saturation en oxygène du patient. Le patient est autorisé à marcher avec son aide technique s’il en possède une. Quelques secondes avant l’arrêt du test, le thérapeute prévient le patient qu’il devra s’arrêter où il se trouve au « STOP ». Dans les recommandations de l’ATS, la prise des constantes (fréquence cardiaque et saturation en oxygène) est optionnelle. Cependant, une étude réalisée en France a montré que ce paramètre était systématiquement relevé lors du TDM6 [30]. Dans cette étude, pour des raisons sécuritaires, les constantes sont prises toutes les minutes, puis à 1 et 2 minutes après la fin du test, lors de la récupération. La distance parcourue est notée en 16 mètres. Enfin, le test est réalisé préférentiellement en période de non digestion ou après un repas léger [29]. Le calcul de la distance théorique a été réalisé grâce à l’équation de P Enright. Celleci a été calculée sur la base de la réalisation d’un seul test de marche [31]. 2.4 Déroulement des séances Le déroulement des séances est présenté dans le tableau I. GT Séance 1 GE Kinésithérapie respiratoire KR + mobilisation active (KR) + bord de lit +Conseil des membres inférieurs au de marche et de lit+ bord de lit +Conseil de mobilisation autonome marche et de mobilisation autonome Séance 2 KR + Conseil de marche et de mobilisation autonome KR + exercices actifs musculaires résistés au lit+Conseil de marche et de mobilisation autonome Séance 3 KR + Conseil de marche et de mobilisation autonome KR + exercices musculaires au lit et debout +Conseil de marche et de mobilisation autonome Séance 4 Test de marche de 6 minutes Tableau I : Organisation des séances GT= groupe témoin ; GE= groupe entrainement A la fin du programme, le TDM6 est réalisé et un questionnaire est remis au patient afin de mesurer les améliorations ressenties et son état à la sortie comparativement à son état après l’opération. Le questionnaire utilisé a été créé pour l’étude. 11 questions fermées ont été posées, avec possibilité pour le patient s’il le souhaitait d’ajouter des commentaires (annexe n°1). 17 Le critère de jugement principal de l’étude était la distance parcourue lors du test de marche de six minutes. Le critère de jugement secondaire était les réponses au questionnaire. 3. Matériel Au cours des séances, le matériel utilisé s’est composé d’un stéthoscope, d’un tensiomètre et d’une échelle visuelle analogique. Lors de la réalisation du TDM6, on utilise également un chronomètre et un oxymètre pulsatile portable Nellcor OxyMan N65®. 4. Analyse des données Pour les comparaisons des moyennes, les tests non paramétriques ont été utilisés (Mann-Whitney, Wilcoxon). Le seuil de significativité statistique retenu était p<0.05. Le logiciel Excel version 2007 a été utilisé pour l’analyse des données. III. Résultats Les patients Durant 6 semaines, 39 patients, hommes et femmes ont été admis dans le service de chirurgie cardiaque de Nantes, pour revascularisation par pontage coronarien avec prise de mammaire. Quatorze d’entre eux ont été inclus dans l’étude observationnelle et répartis dans deux groupes (figure 6). Durant la phase de réanimation, trois patients ont présenté des complications (trois ont présenté une hypoxie modérée, deux d’entre eux ont présenté une insuffisance rénale modérée). Vingt-cinq patients n’ont pas été inclus dans l’étude. 13 patients avaient plus de 70 ans, 10 ont eu des complications postopératoires nécessitant plusieurs jours de réanimation ou d’unité de soins intensive et 2 ont refusé de participer au programme. 18 Total patients n=39 Patients exclus n=25 Groupe T n=6 Groupe E n=8 Figure n°6 : Répartition des patients. L’ensemble des caractéristiques de la population étudiée est résumé dans le tableau II. Il n’y a pas de différence statistiquement significative concernant les caractéristiques démographiques et opératoires des deux groupes étudiés. Ensemble des patients n=14 GT n=6 GE n=8 P Age (ans) 57.7±7 59±4.3 57±8.7 0.95 IMC 26.7±3.8 25.7±2.6 27.5±4.5 0.41 Sexe H/F 14/0 6/0 8/0 Durée de la CEC (min) 99±24.5 85±20.9 109.5±22.5 0.06 Durée de l’intubation (h) 9±12.3 4.8±3.2 12.1±15.8 0.66 Ablation des drains (J) 3.5±1.2 3.5±1.2 3.4±1.2 0.85 Antécédents cardiaques (stent, IDM) 7 2 5 Tableau II : caractéristiques cliniques des patients GT= groupe témoin ; GE= groupe entraînement ; IMC= indice de masse corporelle ; H= hommes ; F= femmes CEC= circulation extracorporelle, IDM= infarctus du myocarde. Les facteurs de risque retrouvés chez les patients étaient principalement de la dyslipidémie, du surpoids, une hypercholestérolémie et des antécédents de tabac sevrés ou non. Un patient du groupe entraînement était en attente d’une PTH. 19 Aucune complication n’est survenue au cours des séances effectuées avec les patients. Le test de marche de six minutes Tous les patients participants au programme ont réalisé le TDM6 en fin de programme. Deux tests des patients du groupe témoin ont nécessité un arrêt de 40’’ et de 1’12’’ ; respectivement dû à une dyspnée trop importante et à une fatigue musculaire. Le TDM6 a été réalisé en moyenne 7.5±0.9 jours après l’intervention. Les résultats concernant le test de marche sont colligés dans le tableau III. Aucune différence statistiquement significative n’est retrouvée entre les résultats du périmètre de marche du GT et du GE. GT GE P Distance réalisée (m) 278.2± 98.5 312.5± 61.3 0.44 Théorique (m) 564.7± 34.7 566± 52.7 0.95 Pourcentage théorique (%) 48.9 55.6 0.40 Tableau III : résultats du TDM6 Le questionnaire Le questionnaire a été complété par la totalité des patients dans les deux groupes. La première question portait sur l’attente des patients lors de leur séjour hospitalier. Aucun patient du groupe témoin ne pensait faire plus d’exercices, tandis que 25% des patients du groupe entraînement s’attendaient à faire autant d’exercices. Dans les deux groupes, on note que 50 % des patients ont ressenti le programme comme facile et 50% comme moyennement difficile. A la question « pensez-vous que ce programme vous a été bénéfique ? », tous les patients, quelque soit le groupe, répondent positivement. 83% des patients du GT et 88% des patients du groupe GE ont prévu de participer à une réhabilitation cardiaque. 20 Les autres résultats du questionnaire sont présentés dans les figures 7 à 9. Les questions posées correspondantes étaient : Avez-vous ressenti une amélioration de vos capacités entre le début et la fin de ce programme sur ces 4 points: habillage – toilette – repas – marche ? Sur quels versants ces améliorations se ressentent le plus : douleurs – essoufflement – fatigue musculaire – stress ? A ce jour comment vous sentez-vous : fatigué – bien – très bien ? 100% Patients ayant ressentis une amélioration 90% 80% 70% 60% 50% GT 40% GE 30% 20% 10% 0% habillage repas marche toilette Figure n°7 : Facilité de réalisation des activités de la vie quotidienne. GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin 21 90% Patients ayant ressenti une amélioration 80% 70% 60% 50% GT 40% GE 30% 20% 10% 0% douleurs dyspnée fatigue musculaire stress Figure n°8 : Manifestations physiques des améliorations GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin 100% 90% 80% Patients 70% 60% 50% GT 40% GE 30% 20% 10% 0% fatigué bien très bien Figure n°9 : Etat du patient à la sortie du programme. GE= groupe entraînement ; GT= groupe témoin Commentaires : deux patients du groupe GE notent que le programme est trop court, un trouve dommage qu’il y ait une coupure pendant le week-end, et un autre trouve qu’il a l’avantage de préparer à l’entrée en centre de réhabilitation . 22 IV. Discussion Le travail réalisé ne montre pas d’augmentation statistiquement significative du périmètre de marche, bien que la stimulation physique précoce après chirurgie coronarienne semble contribuer à l’amélioration de l’état général du patient. L’effet clinique d’une activité physique en phase aigue est fortement liée à l’amélioration précoce des capacités fonctionnelles du patient. Comme cela a été montré au cours de ce travail, les bénéfices de l’activité physique sont multiples. Celui avant tout recherché en phase aigue est l’amélioration de l’autonomie du patient dans sa vie quotidienne. Selon les textes officiels de l’OMS, la RC comporte trois phases : - la phase aigue post opératoire à l’hôpital, - la rééducation cardiaque en centre, - le suivi au long cours du patient. Ces textes démontrent que la phase 1, souvent considérée à tort comme une phase de repos pour les patients, fait partie intégrante de la RC. En effet, comme le montre la réponse au questionnaire, seulement 25% des patients du GE s’attendaient à faire autant d’exercices. A ce stade, le programme de réhabilitation normalement proposé aux patients comprend des mobilisations précoces, ainsi qu’un début d’éducation thérapeutique. Elle permet une préparation active à la phase 2. A Nantes, la durée du séjour hospitalier après un pontage coronarien sans complication est de 8 à 10 jours. Ce temps relativement court, complique la bonne conduite d’un programme d’éducation et de mobilisations précoces. Ainsi, trop peu de patients bénéficient réellement d’une « phase 1 » de RC. Ceci peut en partie s’expliquer par le peu d’études portant sur la phase aigue, comparativement à celles portant sur la phase 2, malgré des connaissances certaines sur le bénéfice du mouvement précoce [4,22]. Une étude australienne incluant 92 patients, opérés d’un pontage coronarien, a montré qu’un programme de 4 jours débuté dès le lendemain de l’opération améliore le périmètre de marche sans augmenter le risque de complications post opératoires (groupe entraînement : 444±84 m versus groupe témoin : 377±90 m - p=0.005). Ces distances sont très supérieures à celles retrouvées dans notre expérience. La réalisation du TDM6 diffère sur certains points. Les patients australiens ont marché dans un couloir de 43.5m alors que les patients nantais ont marché autour d’un parcours circulaire de 45m. Effectivement, l’utilisation d’un parcours continu, avec la suppression des demi-tours, a tendance à augmenter le périmètre [29]. Le reste des éléments est présenté dans le tableau IV. Cette étude note « l’importance clinique » 23 de ces exercices précoces dans l’amélioration des activités fonctionnelles et des activités sportives proposées en phase 2 de RC [5]. Protocole australien Protocole nantais PEC post opératoire Jour 1 Jour 2 Nombre de séances 4 3 Fréquence des séances 2 fois par jour 1 fois par jour Information/ éducation préopératoire Oui Non Types d’exercices Marche Mobilisation dynamique des membres inférieurs Facteurs de progression Oui (de 1 à 10 min de marche) Oui (de décharge en charge+ augmentation des résistances) Test d’essai Non renseigné Non TDM6 (jour postop.) Entre 6 et 8 jours 7,5±0.9 jours Encouragements Indication du temps toutes les minutes Tableau IV : Comparaison des deux études PEC= prise en charge Choix de l’outil de mesure Le TDM6 est un test validé et très fréquemment utilisé pour sa facilité d’utilisation, sa reproductibilité et le peu de moyen demandé. Cependant, ce test nécessite une méthodologie rigoureuse. Les recommandations de l’ATS préconise que le thérapeute ne suivent pas le patient afin de minimiser les biais. Cependant, il a été montré dans une enquête française portant sur la réalisation du TDM6, que 60% des soignants accompagnait le patient, afin de pouvoir surveiller l’oxymétrie et de pallier tout problème éventuel pouvant survenir au cours du test (trouble de l’équilibre, fatigabilité, désaturation…) [29,30]. Les patients de notre expérience étant affaiblis, nous avons donc choisi de les accompagner. L’utilisation d’un parcours circulaire et 24 la non réalisation d’un test d’essai sont également deux autres biais pouvant influencer la distance du TDM6 [29]. Le TDM6 est considéré comme un test d’effort sous-maximal. Dans une étude de S. Sherra parue en 2001, il a été comparé à d’autres tests fonctionnels dans le cadre du domaine cardiorespiratoire (TDM2, TDM12, test de la navette). L’étude réalisée a conclut que le TDM6 était le test le plus facile à réaliser, le plus proche des activités de la vie quotidienne (AVQ) et le mieux toléré, même chez des patients affaiblis [32]. Dans l’expérience de C. Opasich publiée en 2001, on évalue le TDM6 dans une population après chirurgie cardiaque. La distance réalisée par les patients était de 291±111m, 4 jours après l’admission en RC (à quelques semaines de l’opération). L’expérience conclut que le périmètre est dépendant de multiples facteurs tel que l’âge, le sexe mais aussi les comorbidités [33]. Ces différentes lectures sont en faveur de l’utilisation du TDM6 comme le plus adapté et le plus fonctionnel pour des patients encore affaiblis. Choix du protocole L’objectif recherché dans le choix des exercices proposés aux patients était à la fois un travail cardiaque et un réveil musculaire de la chaîne antigravitaire du membre inférieur. La filière aérobie a longtemps été la seule développée chez les patients cardiaques. Le but recherché était de développer l’endurance du myocarde afin de diminuer la fréquence cardiaque de repos. Or on s’est aperçu qu’un travail en résistance faible, réalisé 2 à 3 fois par semaine, était très intéressant pour augmenter l’indépendance dans les AVQ [27]. Une force musculaire plus importante permet une diminution du coût énergétique de toutes les activités du quotidien. Ce travail s’effectue à faible résistance (40 à 60% de la résistance maximale RM). Pour les patients cardiaques, le niveau de résistance est faible et le nombre de répétitions est augmenté (15-20), permettant à la fois un travail d’endurance et de la force musculaire. L’effort développé par le patient est ainsi modéré et le risque d’apnée respiratoire et d’augmentation des pressions artérielles est fortement diminué [19]. Le travail en résistance ne présente pas plus de risque que le travail en endurance. Il a, en complémentarité avec l’aérobie, une influence positive sur la réduction des facteurs de risque cardiovasculaires. L’augmentation des charges utilisées au cours de la rééducation ne procure aucun bénéfice pour le patient coronarien [19,27]. L’objectif est centré sur un entretien de la force et non sur un gain musculaire. Le risque majeur de l’augmentation des charges serait de tomber dans l’excès et de basculer sur un travail type anaérobie, délétère pour le patient coronarien. Dans l’étude menée à Nantes, aucune RM n’a été calculée, mais la résistance appliquée au mouvement était manuelle et adaptée à la force développée par le patient. Si 25 l’état du patient le permettait, la force était augmentée lors des séances suivantes. La répétition des séries était dynamique afin d’obtenir une augmentation du rythme cardiaque. Limites de l‘étude Dans l’étude nantaise, les patients inclus dans le GE ont participé à 3 séances d’exercices actifs. Les facteurs limitant ont sans doute été la petite taille de l’échantillon et la durée de l’expérimentation (6 semaines). La réalisation d’une seule séance par jour est sans doute trop faible pour obtenir un résultat cliniquement significatif, ce qui semble conforté par les résultats du questionnaire. Ce point serait intéressant à évaluer dans une étude ultérieure en augmentant la fréquence des séances, comme cela est proposée dans l’expérience australienne [5]. En revanche, les résultats du questionnaire montrent que ce programme a été vécu pour 50% des patients comme facile et pour 50% comme moyennement difficile. Il semble que l’intensité de l’effort aurait pu être augmentée pour une moitié de l’échantillon, mais pas pour l’autre. Ce point met en avant la difficulté de constitution d’un groupe totalement homogène. L’absence de séance durant le du week-end a probablement été un facteur limitant dans les résultats. Une remarque rapportée par un patient du GE allant dans ce sens. Des contraintes de service ne permettaient pas d’assurer ces soins le week-end. Avec une durée d’expérience plus longue, nous aurions pu éliminer ce biais. La proposition d’un questionnaire dans l’étude nantaise avait pour but d’observer si les résultats cliniques étaient en lien avec les réponses des patients. A noter que ce questionnaire n’avait pas de validation scientifique. Il s’inspire des différentes échelles de qualité de vie que l’on peut trouver (SF-36 ; Macnew questionnary). Plusieurs points sont intéressants. Dans le groupe entraînement, la majorité des patients ne pensait pas faire autant d’exercices. L’idée que la phase aigue soit une phase de repos est encore bien ancrée pour la plupart des patients. Comme nous l’avons évoqué avant, cela peut s’expliquer par le manque d’information sur la phase 1 de RC. En revanche, le reste des réponses obtenues ne permettent pas réellement de tirer des conclusions. L’absence de questionnaire initial empêche toute comparaison. Par ailleurs, les niveaux des patients varient entre les groupes et à l’intérieur même des groupes. L’objectivation d’une amélioration est alors difficile. Néanmoins, il semblerait que les patients du GE se sentent moins stressés que les patients du GT (17% VS 37%). A noter également, que tous les patients du GE se sentent « bien – 75%» et « très bien – 25% » à la sortie du programme; contrairement aux patients de GT. 26 Les avantages de cette l’étude résident dans la simplicité de mise en place du protocole (tant sur le plan technique que financier) et dans sa reproductibilité. L’échantillonnage aléatoire et les critères de sélection ont permis d’avoir une population d’étude représentative de la population étudiée. L’outil utilisé a été validé dans la population cardiaque. L’ensemble de ces résultats sont en faveur d’une amélioration globale du patient avec un programme précoce. Perspective Des appareils favorisant l’activité physique des patients apparaissent sur le marché ex : le Mottomed letto®. Il est constitué d’un pédalier qui se place au lit du patient et qui offre de nombreuses possibilités d’utilisations. Le patient peut en effet pédaler de son lit et faire travailler à la fois son endurance et sa force musculaire. Ce système complexe s’adapte en permanence à l’état du patient et peut ainsi se pratiquer en actif, assisté et passif. Cet appareil à l’avantage de préparer à la marche et d’entretenir la coordination globale en réglant successivement la vitesse et la résistance. Il pourrait être intéressant d’envisager la mise en place d’un protocole pour évaluer l’impact de cette machine sur des patients opérés d’un pontage coronarien en phase 1 de RC [34]. V. Conclusion L’étude observationnelle réalisée dans le cadre de ce travail écrit était très instructive, tant dans son élaboration, dans sa réalisation que dans son analyse. Ce type de travail permet d'appréhender la rigueur nécessaire à l’élaboration d’un protocole, la difficulté rencontrée sans avoir travaillé auparavant avec la population concernée. L’avancé dans l’expérience et la meilleure connaissance de la population étudiée a permis une remise en question du protocole, pour une éventuelle expérience future. Malgré l’absence de résultats cliniques, l’expérience s’avère positive. Les patients semblent moins stressés et plus confiants en leur potentiel physique. Cette première phase doit être développée afin de permettre aux patients une récupération précoce de leur autonomie, ainsi qu’une entrée en centre de rééducation (phase 2) facilitée. D’autres expériences doivent être réalisées avec un échantillon de patients plus importants afin de voir si la tendance à l’amélioration se confirme ; et si un dosage plus optimal de l’exercice permettrait d’obtenir des résultats comparables à ceux de l’étude australienne. 27 BIBLIOGRAPHIE [1] INSEE. www.insee.fr [en ligne] [consulté le 19 novembre 2011] mise à jour 2008 [2] Bader JM. http://www.shf-france.asso.fr/dotclear/index.php?2009/02/21/416-lesbons-resultats-du pontage-coronarien Les bons résultants du pontage coronarien. [en ligne]. SHF-France [consulté le 19/11/2011]. [3] Lavie C., Milani R. Cardiac rehabilitation and exercise training in secondary coronary heart disease prevention. Progress in Cardiovascular Diseases 2011, 53: 397–403. [4] Pavy B, Iliou MC., Vergès B. http://www.sfcardio.fr/groupes/groupes/exercicereadaptation-sport/ Recommandations du groupe exercice réadaptation sport (GERS) de la société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l’adulte, 2011 [en ligne]. Société française de cardiologie. [consulté le 25/11/2011]. [5] Hirschhorn A., Richards D., Mungovan S.et al. Supervised moderate intensity exercise improves distance walked at hospital discharge following coronary artery bypass surgery. Heart, Lung and Circulation 2008, 17: 129-138. [6] Dassier P. http://www.ifits.fr/IMG/pdf/AnatIADE061004_sans_avertissement.pdf [en ligne] Anatomie du cœur et des vaisseaux. [consulté le 19/11/2011]. [7] Boutillier B, Outrequin G. http://www.anatomie-humaine.com/Vascularisation-ducoeur.html [en ligne]. Vascularisation du cœur. [consulté le 19/11/2011]. [8] INSERM. http://www.inserm.fr/thematiques/circulation-metabolismenutrition/dossiers-d-information/atherosclerose [en ligne]. Athérosclérose. [consulté le 19/11/2011]. [9] Machecourt J. http://www.sante.ujfgrenoble.fr/sante/corpus/disciplines/cardio/malcoron/ 128/lecon128.htm. [en ligne]. Athérosclérose : épidémiologie et physiopathologie, 2002. [consulté le 19/11/11], mise à jour 2005. [10] Jougon J., Dellcambre F., Velly J.F. Voies d’abord chirurgicales antérieures du thorax . EMC, Elsevier Masson SAS Paris, 2004, vol 42-210, pp20. Centre hospitalier universitaire de bordeaux – 33. [11] Grinda JM., Fabiani JN. Traitement chirurgical de l’insuffisance coronaire. EMC, Elsevier Masson SAS Paris, 2002, vol 11-030-D-60, pp19. Service de chirurgie cardiovasculaire, hôpital européen Georges Pompidou Paris – 75. [12] Leguerrrier A. http://facmed.univ-rennes1.fr1 [en ligne]. La chirurgie cadiovasculaire : les enjeux, les possibilités chirurgicales, le suivi de l’opéré, 2007. [consulté le 10/12/2011]. [13] Moreno A., Castro R, Sorares P. et al. Longitudinal evaluation the pulmonary function of the pre and postoperative periods in the coronary artery bypass graft surgery of patients treated with a physiotherapy protocol. Journal of cardiothoracic surgery, 2011, 6:62. [14] Yanez-Brage I, Pita-Fernández S., Juffé-Stein A., et al. Respiratory physiotherapy and incidence of pulmonary complications in off-pump coronary artery bypass graft surgery: an observational follow-up study. BMC Pulmonary medicine, 2009; 9:36. [15] Wynne R., Botty M. Postoperative pulmonary dysfunction in adults after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass: clinical significance and implications for practice. American journal of critical care, 2004, 13: 384-393. [16] Ferreira Barros G., Da Silva Santos C. Boromello Granado F. Respiratory muscle training in patients submitted to coronary arterial bypass graft. Rev Bras Cir Cardiovascular, 2010, 25 (4) : 483-490. [17] Canesson M., Bastien O., Lehot JJ. Particularités de la prise en charge hémodynamique après chirurgie cardiaque. Réanimation, 2005, 14 : 216-224. [18] Ströhle A. Physical activity, exercise, depression and anxiety disorder. Journal of neural transmission, Juin 2009, 116 (6): 777-784. [19] Williams M., Haskell W., Ades P. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: 2007 Update, Circulation 2007, 116: 572-584. [20] Das UN. Anti-inflammatory nature of exercise. Nutrition, 2004; 20: 323-326. [21] Izawa K, Hirano Y, Yamada S, et al. Improvements in physiological outcomes and health-related quality of life following cardiac rehabilitation in patients with acute myocardial infarction. Circulation Journal, 2004; 68: 315–320. [22] Marcadet DM., Blanc P. Réadaptation des coronariens. EMC Elsevier Masson SAS, Paris, 2008 vol 11-030-W-10, pp15. [23] Gouilly P., Conil P., Dubreuil C., et al. Modalités pratiques de réalisation de la ventilation dirigée abdomino-diaphragmatique en 2009 : propositions pour un consensus. Rev Mal Respir 2009, 26: 537-46 [24] Postiaux G. Kinésithérapie et pathologie du poumon profond. Revue des maladies respiratoires, 2000, 17 : 1S315-1S318. [25] Postiaux G., Lens E., Alsteens G. L’expiration lente totale glotte ouverte en décubitus latéral : nouvelle manœuvre pour la toilette bronchique objectivée par vidéobronchographie. Ann Kinésithérapie, 1987, 14 (7-8) : 341-350. [26] Brocki BC., Thorup CB., Andreasen JJ. Precautions related to midline sternotomy in cardiac surgery : A review of mechanical stress factors leading to sternal complications. European Journal of Cardiovascular Nursing, 2010, 9: 77–84. [27] Wise FM., Patrick JM. Resistance exercise in cardiac rehabilitation. Clinical rehabilitation, 2011, 25 (12): 1059-1065. [28] Van der Peijl ID., Vliet Vlieland T., Versteegh M., et al. Exercise therapy after coronary artery bypass graft surgery: a randomized Comparison of a high and low frequency exercise therapy program. Ann Thorac Surg, 2004, 77: 1535-1541. [29] ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test. American J Respir Crit Care Medicine, 2002, 166: 111-117. [30] Cabillic M., Raas D., Peron T. Enquête sur la réalisation du test de marche de six minutes. Revues des maladies respiratoires, 2011, 28 (9) : 1111-23. [31] Enright PL, Sherrill DL. Reference equations for the six-minute walk in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med, 1998; 158: 1384-7. [32] Sherra S., Brooks D, Lacasse Y et al. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk test use in the cardiorespiratory domain. American college of chest physicians, 2001 january; 119: 256-270. [33] Opasich C., De Feo S., Pinna G., et al. Distance walked in the six minutes walking test soon after cardiac surgery: towards an efficient use in the individual patient. American college of chest physicians, 2004, 126: 1796-1801. [34] MOTOmed letto. http://www.hacavie.com/pdf/docs/20310doc.pdf [en ligne]. [consulté le 19/03/12]. Annexe : Questionnaire patients Vous attentiez vous à faire autant d’exercice lors de votre hospitalisation ? (Groupe entraînement) Pensiez-vous faire plus d’exercice lors de votre hospitalisation ? (Groupe témoin) Oui Non Comment avez-vous ressenti ce programme ? Très facile Facile Moyennement difficile Difficile Très difficile Avez-vous ressenti une amélioration de vos capacités entre le début et la fin de ce programme? (entourer les cases correspondantes) Habillage Toilette Repas Marche Sur quels versants, ces améliorations se ressentent le plus ? ( entourer les cases correspondantes) Douleurs Essoufflement Fatigue musculaire Stress Vous sentez vous plus énergique ? Aviez-vous peur de bouger après l’opération ? Et maintenant ? Pratiquiez-vous une activité physique avant l’opération ? Si oui laquelle ? Etes vous prêt à pratiquer une activité physique régulière (30 min de marche par jour) ? Avez-vous prévu d’intégrer un centre de réhabilitation cardiaque ? A ce jour, comment vous sentez-vous ? Bien Très bien Fatigué Stressé Pensez-vous que ce programme vous a été bénéfique ?