JUDO PONTARLIER HAUT-DOUBS AÏKIKAI PONTARLIER HAUT

Union des Fédération Française d’Aïkido
Fédération Française d’Aïkido et de Budo
Union des Fédération Française d’Aïkido
Fédération Française d’Aïkido et de Budo
AÏKIKAI PONTARLIER HAUT-DOUBS
AÏKIKAI PONTARLIER HAUT-DOUBS
JUDO PONTARLIER HAUT-DOUBS
JUDO PONTARLIER HAUT-DOUBS
Fiche d’inscription SAISON 2016 –2017
Fiche d’inscription SAISON 2016 –2017
Renouvellement
PONTARLIER
Nouvelle Inscription
METABIEF
NOM :
PRENOM :
Date de Naissance :
Renouvellement
PONTARLIER
Nouvelle Inscription
METABIEF
NOM :
Lieu de Naissance :
PRENOM :
Date de Naissance :
Adresse :
Lieu de Naissance :
Adresse :
Ville :
Code Postal :
Téléphone :
Ville :
Code Postal :
Profession :
Téléphone :
Profession :
E-mail :
E-mail :
Merci de bien vouloir vérifier, compléter, dater et signer la demande ou le renouvellement de
la licence F.F.A.B. Certificat médical obligatoire avant la demande de licence.
Merci de bien vouloir vérifier, compléter, dater et signer la demande ou le renouvellement de
la licence F.F.A.B. Certificat médical obligatoire avant la demande de licence.
Fiche d’inscription à remettre en même temps que la demande de licence 2016 - 2017
Fiche d’inscription à remettre en même temps que la demande de licence 2016- 2017
Renseignements et inscriptions :
Avant ou après les cours
à Roger Martin Tél : 03 81 39 25 36
ou à Gilles Renault Tél : 03 81 46 28 20
ou Nathalie Dantier Tél : 03 81 39 03 05
Renseignements et inscriptions :
Avant ou après les cours
Autorisation parentale pour les mineurs de moins de 18 ans
Je soussigné (e)
Autorisation parentale pour les mineurs de moins de 18 ans
Je soussigné (e)
Adresse :
Adresse :
Code Postal :
Autorise :
à Roger Martin Tél : 03 81 39 25 36
ou à Gilles Renault Tél : 03 81 46 28 20
ou Nathalie Dantier Tél : 03 81 39 03 05
Téléphone :
Ville :
NOM :
PRENOM :
A pratiquer l’Aïkido et autorise les responsables du Club à prendre toutes les dispositions, en cas d’accident.
Pontarlier le :
Signature du représentant légal,
Suivi de la Mention « Lu et Approuvé »
Code Postal :
Autorise :
Téléphone :
Ville :
NOM :
PRENOM :
A pratiquer l’Aïkido et autorise les responsables du Club à prendre toutes les dispositions, en cas d’accident.
Pontarlier le :
Signature du représentant légal,
Suivi de la Mention « Lu et Approuvé »