l`assos alai - Ecole de skate à Biarritz

LASSOSALAI
STAGE DE SKATE
ENFANT
Nom : …………………………………………………….
Né(é) le : ……………………….
Sexe : Masculin 
Prénom : ………………………...
à ……………………………… Age : …………ans
Féminin 
Du : …...................................... Au : …...........................................
REPRESENTANT LEGAL
Père 
Mère 
Tuteur 
Autre 
Nom : …………………………………………………….
Prénom : ………………………...
Adresse :………………………………………………………………………………………..
Code Postal : ……………….
Ville : …………………………………………….
 Domicile : ……………………………..
 E-mail : ………………………………….
 Portable 1 :…………………………
 Portable 2 :………………………………..
Enfant autorisé à rentrer seul :
OUI 
NON 
Personnes autorisées à venir chercher l’enfant (en cas d’absence des parents)
Nom
Prénom
Téléphone 1
Téléphone 2
Lien avec l’enfant
Personnes à contacter en cas d’urgence (en cas d’absence des parents)
Nom
Prénom
Téléphone 1
Téléphone 2
Lien avec l’enfant
Renseignements médicaux
Dernier rappel DTP : ………………………………….
R.O.R. : ………………………….
Observations particulières (traitements, allergies, port de lentilles, de prothèses, etc …) :
Je soussigné, père, mère, tuteur : …………………………………………..……………….
Déclare inscrire mon fils, ma fille : ……………………….au stage de skate de Lassosalai.
SKATEPARK BIARRITZ
Allée du Moura / Zone de La Négresse – 64200 BIARRITZ
 05 59 23 53 15  [email protected]
www.skateparkbiarritz.com
LASSOSALAI
STAGE DE SKATE
J’autorise les responsables du Stage de Skate :
 à prendre toutes les dispositions nécessaires pour la santé ou la sécurité de mon enfant,
 à faire transporter mon enfant à l'Hôpital de Bayonne en cas d'urgence. Dans le cas
contraire, précisez la clinique souhaitée : ……………………….……………………………..
 à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d'urgence, éventuellement
sous anesthésie générale, suivant les prescriptions médicales.
J’autorise les responsables du Stage de Skate :
 photographier ou filmer mon enfant dans le cadre des activités développées au stage de
Skate,
 reproduire, représenter, publier, diffuser ou exploiter librement les images ainsi réalisées,
dans le cadre de ses activités habituelles de diffusion audiovisuelles ou éditoriales.
Je déclare :
 accepter les conditions énoncées ci-après :
1- Les responsables du Stage de Skate s’autorisent à apporter des modifications ou à
annuler des programmes, en fonction des circonstances,
2- Compte tenu de la responsabilité de l’équipe relative à la sécurité des usagers et à son
rôle éducatif, les responsables du Stage de Skate pourront prendre toute mesure qu’ils
jugeront nécessaire, à l’encontre d’un enfant dont le comportement mettrait en danger autrui
ou porterait atteinte à la moralité et aux règles élémentaires de politesse et de respect.
Fait à : …………………......
Le : …………………………....
Signature du responsable légal
Documents à fournir :
- Fiche d’inscription dument complétée et signée
- Certificat médical autorisant la pratique du skate
- Attestation d’assurance responsabilité civile de l’enfant
SKATEPARK BIARRITZ
Allée du Moura / Zone de La Négresse – 64200 BIARRITZ
 05 59 23 53 15  [email protected]
www.skateparkbiarritz.com