FORMULAIRE D`INSCRIPTION THE TRAIL 85— EQUIPE

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
THE TRAIL 85— EQUIPE
NOM D’EQUIPE
COUREUR 1
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. … …
* Mentions obligatoires
Nom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Adresse
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Prénom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. …
Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. …
N° de portable *
… …. …. …. … … …. … … …. ….
Nationalité
E– mail *
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. …
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. …
Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. ….
Sexe*
Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. ….
Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. ….
Fédération
Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … ….
Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. …
COUREUR 2
Féminin
Masculin
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
* Mentions obligatoires
Nom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Adresse
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Prénom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. …
Code postal/ Ville
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. …
Nationalité
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. …
N° de portable *
… …. …. …. … … …. … … …. ….
E– mail *
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. …
Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. ….
Sexe*
Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. ….
Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. ….
Fédération
Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … ….
Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. …
1
Féminin
Masculin
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
THE TRAIL 85— EQUIPE
COUREUR 3
* Mentions obligatoires
Nom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Adresse
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Prénom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … …
Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … …
N° de portable *
… …. …. …. … … …. … … …. ….
Nationalité
E– mail *
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. …
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … ….
Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. ….
Sexe*
Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. ….
Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. ….
Fédération
Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … ….
Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. …
COUREUR 4
Féminin
Masculin
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
* Mentions obligatoires
Nom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Adresse
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Prénom *
… … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … …
Code postal/ Ville … … …. … … …. … … …. … … …. … … …. …. …. … …
N° de portable *
… …. …. …. … … …. … … …. ….
Nationalité
E– mail *
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. …
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … ….
Année de naissance* … … …. … … …. … … …. …. ….
Sexe*
Féminin
Masculin
Numéro de Club FFA … … …. … … …. … … …. …. ….
Nom du Club … … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
N° de licence FFA / Pass Running …. … … …. …. ….
Fédération
Palmarès : Distance parcourue … …. …. …. … … …. … … ….
Temps obtenu …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. …
… … …. … … …. … … …. … … …. … … ….
Personnes à contacter en cas d’accident: *
Nom
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. ….
Prénom
Téléphone
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. …
Nom
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. ….
Téléphone
… …. …. …. … … …. … … …. …. …. …. …. …. … … …. …
Prénom
2
… …. …. …. … … …. … … …. …. ….
… …. …. …. … … …. … … …. …. ….
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
THE TRAIL 85— EQUIPE
Comment avez-vous eu connaissance de l’évènement ?
Via internet :
le site de the Trail
Via la presse
écrite
site spécialisé course à pied/trail
télévision
les forums / blogs
radio
Via des flyers / affiches
Via le calendrier des épreuves sportives
Via des e-mails publicitaires
Via des magasins de sport
Via votre club
Autres: ……………………………………………………………….
Recevoir les actualités de The Trail par e-mail
Oui
Non
Nombre de repas ‘après course’ Accompagnateur adulte ( 15 € ) : …. …. … …
Accompagnateur enfant ( 8 € ) : …. …. … …
Les 4 coureurs ont lu et approuvé le règlement ‘The Trail ‘
Les 4 coureurs ont téléchargé ou envoyé un certificat médical de ‘Non contre indication à la pratique de la
course à pied en compétition’ datant de moins d’un an (postérieur au 4 mai 2012) ou une photocopie de
licence FFA ou FF Triathlon
Effectuer le règlement à l’ordre de KCO :
- Frais d’inscription (Avant le 28/02 :175€ - Après: 200€ - Sur place: 225€)
… …. …. ….
€
- Frais liés aux repas supplémentaires
… …. …. ….
€
- Souscription à l’Assurance Individuelle Accident 3 €/pers (facultative)
… …. …. ….
€
- Souscription à l’Assurance annulation 5€/pers (facultative)
… … … …..
€
… …. …. ….
€
TOTAL
Le …. …. …. … … …. …
Signature des inscrits
A …. …. …. … … …. …
Les documents non téléchargés sur internet sont à envoyer à : KCO , 85 rue Etienne Marcel 93100 Montreuil
3