Le Choix...comme Ethique Thérapeutique 2ème partie

Le Choix...comme Ethique Thérapeutique
2ème partie
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Yves MATHIEU est Coordonnateur Adjoint d'un Centre d'Entretiens Familiaux à
DUNKERQUE. Il est thérapeute familial et travaille avec comme référence le modèle de
BRUGES en Thérapie Brève.
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Dééffiinniirr llaa rreellaattiioonn tthhéérraappeeuuttiiqquuee
Pour aider le thérapeute à comprendre et à situer la relation thérapeutique, un outil a été créé
par Steve de Shazer et réaménagé par l'équipe de Bruges. Ce guide permet au thérapeute de ne
pas aller trop vite et de ne pas proposer des interventions inopérantes selon le stade où la
relation thérapeutique se situe.
La première "mission" du thérapeute est de différencier, avec le client, les problèmes des
limitations.
Cette optique permet d'entrer naturellement dans la logique : répondre à un problème par une
solution devient possible et une acceptation de la limitation envisageable.
L
Laa rreellaattiioonn ddee PPaassssaanntt..
Simultanément au premier questionnement, une autre interrogation s'impose :
" Existe-t-il une demande d'aide ?"
Lorsque nous rencontrons un patient qui pense que quelqu'un d'autre a un problème avec lui,
ou que l'autre a un problème...
Lorsqu'il est envoyé par un tiers (assistante sociale, juge, parents...)...
Ce patient ne demande rien le concernant. Il ne nous donne pas de "mandat" ! Si le thérapeute
propose une aide quelconque, il ne peut que provoquer de l'opposition, voire ce que certains
appellent de la résistance en oubliant que le thérapeute a lui-même un rôle actif dans cette
construction.
Malgré la frustration que cela procure, il est utile d'accepter que certaines personnes n'aient
pas de demande d'aide explicite. C'est en construisant une relation thérapeute/ patient la
meilleure possible qu'une demande d'aide pourra éventuellement surgir.
Ce climat respectueux sera favorisé par des connotations positives. En relevant tout ce que la
personne a déjà fait pour résoudre ses difficultés, même s'il s'agit de solutions partielles, nous
facilitons la relation de confiance.
Dès que possible, le thérapeute doit reformuler les dires du client dans un cadre positif.
Décrire également des scénarios alternatifs à la problématique de la personne, en faisant
apparaître que les choix effectués sont positifs.
Faire des connotations positives à propos des membres du système absents à l'entretien
(l'épouse, le mari, le père, les enfants...). Cette stratégie vise à introduire des nuances
différentes et positives dans la vision que le patient a de ces personnes.
Madame G. lors d'un premier entretien précise qu'elle est orientée au Centre par le collège
où son fils Samuel est en 5ème. Elle ne comprend pas pourquoi. Néanmoins, Madame
s'inquiète pour le devenir de Samuel car il devient moyen (12 de moyenne/20) suite au divorce
de ses parents. Au début de l'entretien, Madame a pour objectif de changer son enfant pour
qu'il travaille mieux au collège.
J'analyse cette relation comme étant celle d'un "passant"! En tenant compte du contexte
difficile du divorce, je félicite Madame G. d'avoir permis à Samuel d'exprimer son malaise en
travaillant moins bien sans toutefois l'avoir laissé s'enfoncer dans l'échec scolaire.
Madame G. précise que cela a été particulièrement difficile, car Samuel est plutôt d 'un
naturel fainéant, insouciant et il n'aime pas le travail scolaire. A ce moment de l'entretien, je
connote positivement Samuel car, bien que n'aimant pas le travail scolaire, il s'organise
suffisamment bien pour faire ses devoirs et avoir la moyenne.
La vision de la mère change et elle reconnaît le "courage" de son enfant qui, bien que
n'aimant pas l'école, travaille relativement bien. Grâce à cette relecture Madame G. exprime
le problème qu'elle rencontre de manière différente, elle passe d'une relation de "passant" à
une relation de "chercheur". Elle redéfinit son problème comme étant le sien propre, elle
s'inquiète trop pour son enfant, mais elle ne peut rien y faire. . .
L
Laa rreellaattiioonn ddee C
Chheerrcchheeuurr..
Nous appelons "chercheur " la relation qui s'instaure avec un patient dont la demande d'aide
est mal définie ou auto-annulatrice, c'est-à-dire une demande suivie de : "mais..."
La demande d'aide est inutilisable, le thérapeute est noyé sous de multiples détails imprécis.
Lorsque nous voulons éclaircir en demandant à la personne de préciser concrètement ses
dires, elle ne sait pas, ne peut pas, n'y arrive pas...
Les personnes alcooliques et les autres dépendantes d'un produit, du jeu, d'une relation sont
représentatives de la relation de "chercheur". Elles voudraient bien arrêter de boire (de jouer,
etc.), mais se sentent impuissantes face à cette dépendance qui les submerge.
Certains "chercheurs" viennent pour un problème qui émerge à cause d'un tiers (l'employeur,
un mari agressif, un enfant...).
Par exemple :
Madame G. se rend compte qu'elle s'inquiète inutilement pour son enfant, mais annule cette
reconnaissance en précisant qu'elle n'y peut rien, ne sait pas faire autre chose...
Madame G. ne voit pas la part active et involontaire qu'elle prend dans sa situation.
Comme pour les "passants", le renforcement positif de tout ce qui peut l'être est la première
stratégie a adopter. Puis le thérapeute félicite la personne pour les choix qu'elle a effectués et
les solutions adoptées, même partielles. Cette attitude du thérapeute permet au patient de
rester "l'expert de sa thérapie". En reconnaissant ses compétences, nous favorisons
l'expérience vers la résolution du problème. Pour permettre au patient d'utiliser ses ressources,
il convient également de développer les solutions déjà utilisées. La recherche d'exceptions
permet de mettre à jour ces moments où le symptôme n'apparaît pas.
Madame B, patiente boulimique, précise qu'elle ne peut s'empêcher de vider tous les yaourts
de son réfrigérateur lorsqu'elle se sent inutile. Toutefois, régulièrement, elle arrive à en
laisser deux pour le dessert de ses enfants.
Pendant la recherche d'exceptions, Madame B. explique que cette tentation n'arrive jamais
pendant qu'elle fait ses courses. Je conviens avec elle de l'aider sur le contrôle de la
production du symptôme: Madame B. continuera d'avoir ses boulimies, mais de fa on moins
contraignante.
Madame B. propose d'acheter un pack de 12 yaourts (au lieu de 16) : elle ne consommera
donc plus que 10 yaourts au lieu de 14 précédemment. Cette expérience lui permettra d'avoir
un certain contrôle sur sa boulimie et d'ouvrir sur d'autres possibles.
Madame B. n'étant pas tentée 24 heures sur 24 pourra mettre en place d'autres solutions
viables (amis, sorties, télé...).
Les autres séquences non symptomatiques pourront être développées par la prescription de
tâches.
L
Laa ttââcchhee ddee ccoonnttiinnuuaattiioonn..
Mise en place à Milwaukee par Steve de Shazer, elle a le mérite de la simplicité: " D'ici notre
prochaine rencontre, nous aimerions que vous observiez, pour pouvoir nous le décrire la
prochaine fois, ce qui se passe dans votre famille que vous aimeriez voir se poursuivre...".
Par cette tâche, l'attention du patient est orientée vers ce qui marche, ses acquis, ses
ressources. Cela permet également d'introduire une certaine continuité et, par là même,
d'ouvrir la porte à des changements possibles. Le patient vient pour changer, en même temps
ce changement fait peur car il apparaît (illusoirement) total. Quand le thérapeute s'intéresse à
ce qui marche et à ce que la personne veut garder, il relativise le changement et facilite
l'affiliation et la coopération.
Le thérapeute peut également, selon l'engagement du patient, orienter l'attention sur tous les
petits changements que la personne souhaite voir se continuer. A la séance suivante, le
thérapeute s'intéresse aux exceptions, aux résultats que la personne amène. C'est rarement
spectaculaire, c'est même souvent banal: "J'aimerais continuer à garder mes enfants, ma
voiture, mon travail, la bonne entente actuelle avec ma femme, etc." Pourtant les demandes
d'aide vagues, mal définies, deviennent plus précises et des objectifs peuvent être dégagés.
Nous pouvons constater que dans cette nouvelle orientation thérapeutique, la connaissance du
problème n'a qu'une place secondaire, voire inutile; en réorientant l'attention sur les
ressources et les solutions, des petits changements s'effectuent rapidement.
Comme nous l'avons vu précédemment, nous utilisons également les "projections dans
l'avenir" ou les "questions Miracle".
L
Leess éécchheelllleess..
Pour l'élaboration d'objectifs clairs, nous travaillons également avec des "échelles".
L'utilisation des échelles favorise l'installation d'un climat chaleureux et d'une relation de
confiance.
Dans le modèle de Bruges, les échelles ne prétendent à aucune objectivité. Elles servent au
patient à mesurer un état ou un ressenti, sans s'appesantir et sans porter une attention trop
soutenue sur ce qui est vécu difficilement. De plus, la personne a un réel sentiment de
compréhension et de proximité car, même si le problème n'est pas explicité, il est visualisé et
donc devient visible par le thérapeute.
Différentes échelles peuvent être utilisées : l'échelle d'espoir de changement qui s'harmonise
régulièrement avec l'échelle de motivation. Par exemple, pour l'espoir le thérapeute peut dire
"Sur une échelle de O à 10, le zéro représente : je ne pourrai pas atteindre l'objectif fixé, le
dix étant : je vais atteindre l'objectif à coup sûr... Où en êtes-vous aujourd'hui?"
Ce métalangage permet de susciter de l'espoir. Si le patient se situe à 5, nous savons qu'il
estime l'espoir de changement à 50 %. Le thérapeute demande alors: "Quels sont les éléments
qui vous situent à 5?" Puis: "Que faut-il de plus pour que vous passiez à 5,5 ou 6?". Les
échelles sont des outils dynamiques. Ce qui est important, c'est ce qui est déjà réalisé, et
comment l'amplifier par de tout petits objectifs singuliers à chaque échelle.
A l'échelle d'espoir, j'associe fréquemment l'échelle de motivation: "A zéro, je ne suis pas prêt
à faire quoi que ce soit, à dix je suis prêt à tout... A combien vous situez-vous aujourd'hui?..."
Cette échelle nous indique que si un patient se situe à 1 ou 2, nous pouvons le considérer sur
l'arbre de décision comme un passant; s'il se situe à 8 ou 9, nous pouvons l'imaginer comme
un acheteur ou un cothérapeute.
L'utilisation des échelles peut être élargie à toutes les préoccupations des patients. Le
thérapeute peut proposer de travailler sur le problème évoqué en séance, en demandant de le
situer sur une échelle de O à 10. Ainsi, pour une famille ou un couple, l'on peut proposer une
échelle relationnelle, etc.
Lorsqu'une personne se situe à zéro, ce qui arrive rarement, il est important de s'intéresser à sa
faculté de "tenir le coup". Comment a-t-elle pu s'organiser malgré tout? En la positionnant
dans une capacité à limiter les dégâts, le thérapeute la situe comme une personne capable de
faire face, dans une dynamique de ne pas se laisser couler ou ne pas laisser la situation se
dégrader encore plus.
Jacques et Rosy viennent en consultation après une séparation de deux mois. Ils sont en
instance de divorce, mais souhaitent réfléchir sur leur couple. Ils hésitent et se demandent
s'ils peuvent encore le "sauver". La séparation a eu lieu suite à une colère non contenue de
Jacques. Cela fait plusieurs fois qu'il bat sa femme qui ne le supporte pas.
Très vite des exceptions sont visibles. Depuis quelques jours le couple se voit régulièrement
sans se disputer. Je leur propose de situer leur relation sur une échelle. Ainsi, Jacques se
situe à 3 tandis que Rosy opte pour le 4. Il devient intéressant pour le thérapeute de
rechercher quelles sont les différences et comment chacun explicite son positionnement..
A ce niveau de l'arbre de décision, de nouvelles tâches peuvent être proposées, ou d'anciennes
réaménagées ou amplifiées.
L
Laa ttââcchhee ddee pprrééddiiccttiioonn..
C'est une tâche efficace, même s'il para”t impossible à première vue de prédire l'imprévisible.
Nous le faisons souvent pour nous-mêmes en "pariant" sur l'avenir proche ou lointain : qu'estce qui peut me déterminer, ce jour, à prendre un parapluie?...
Le thérapeute demande au patient de prédire sa journée : Va-t-il développer .son symptôme?
Que va-t-il ressentir? Comment va-t-il faire pour arrêter cette séquence symptomatique?
Les tâches de prédiction sont explicitées par Steve de Shazer comme suit:
" Les tâches qui comprennent ces prédictions absurdes impliquent que le thérapeute prédit
une quelconque amélioration et, si le client suit, lui aussi admet implicitement qu'une
meilleure journée est possible. Peut-être ceci lui permet-il de développer une prédiction qui
entra”ne son propre accomplissement.
Les tâches de prédiction se basent sur l'idée que ce que vous attendez a plus de chance de se
passer une fois que le processus qui y mène est mis en marche. En termes pratiques, ceci veut
dire que la prédiction faite la veille peut parfois être vue comme ce qui a mis en marche le
processus qui amène une meilleure journée. Quelle que soit la prédiction notée par celui qui
la fait, l'idée qu'il pourrait avoir une bonne journée ne peut que lui traverser l'esprit."
Marie-Christine Cabié, Luc Isebaert - d'après Steve de Shazer - I988- " Pour une thérapie
brève " - Erès, 1997
L
Laa rreellaattiioonn dd''A
Acchheetteeuurr..
Nous pouvons définir les acheteurs comme des patients qui ont une demande d'aide explicite,
qui connaissent leurs objectifs mais qui pensent ne pas avoir les ressources nécessaires pour
les atteindre.
Toutes les interventions présentées précédemment sont applicables rapidement, elles
permettent de situer la personne comme étant l'experte de sa thérapie.
Dès que possible dans ce processus il est souhaitable d'utiliser la méthode des "doubles liens
thérapeutiques", comme nous l'avons vu dans l'exemple ci-avant. Cette approche plaît aux
patients qui se demandent pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué, et le
thérapeute les invite cordialement à faire volontairement quelque chose d'involontaire dont ils
n'ont pas envie.
Madame C. vient avec son fils Dany, âgé de 14 ans, car il en fait trop. Il aide sans arrêt ses
sœurs et sa mère pour tout et rien. Dany range le désordre laissé par les plus jeunes, passe
l'aspirateur, "classe" les factures, etc.
Madame C. le trouve trop mature, et a comme objectif de le faire moins participer aux tâches
de la maison. Elle le gronde, mais rien n'y fait: "Dany fait de la résistance".
Pendant l'entretien, l'attention se dirige également sur la scolarité et les devoirs. Dany
explique qu'il a des difficultés à organiser son travail personnel. Il travaille au jour le jour, ce
qui fâche sa maman.
Une tâche réunissant tous ces ingrédients est proposée : "Avant d'effectuer des tâches
ménagères utiles pour sa mère, Dany devra s'avancer suffisamment dans ses devoirs
scolaires. Madame C. supervisera et l'arrêtera lorsqu'elle jugera le travail satisfaisant. Elle
lui proposera alors ce qu'elle souhaite voir se réaliser comme tâche ménagère dans la
maison".
L
Laa rreellaattiioonn ddee C
Cootthhéérraappeeuuttee..
Lorsque nous avons affaire à des personnes qui ont une demande d'aide claire et travaillable,
qui ont des objectifs précis et les ressources pour les atteindre, nous sommes dans une relation
de cothérapeute.
Une recherche sur les exceptions permet généralement de faire émerger les stratégies
opératoires. Le souci majeur du thérapeute, à cet instant de la relation, sera de faire attention
de ne pas en demander trop ni d'en faire plus. Ceci risquerait de disqualifier les réponses et les
ressources de la personne.
Lorsque nous sommes à ce stade du processus, la personne décide rapidement d'arrêter la
thérapie, se sentant capable de poursuivre seule son chemin.
Colette vient me voir sur les conseils d'une amie, car son couple est en crise. Une remise en
cause importante fragilise la relation. Des conflits surgissent pendant lesquels sa compagne,
Christine, menace de la quitter.
En recherchant les exceptions, Colette prend conscience que ces menaces ne surviennent que
de temps en temps, et particulièrement lorsqu'elle parle, pendant la crise, de Paul son ami et
confident.
A la fin du premier entretien, Colette souhaite ne plus revenir: en effet, elle sait dorénavant
éviter l'amplification du conflit.
M
Maaiiss eennccoorree ??......
L'originalité du modèle de Bruges réside dans le fait que d'experts en problèmes, le thérapeute
et le patient deviennent experts en solutions.
En ce qui me concerne, la formation dispensée par Luc Isebaert et Marie-Christine Cabié a
changé radicalement ma vision du monde.
Je suis à présent convaincu que ce n'est pas en insistant sur les problèmes que les gens
rencontrent (et connaissent par cœur) que nous pouvons les aider efficacement.
La brièveté de cette thérapie n'existe que parce que les patients trouvent rapidement des
solutions utilisables et viables dans leur situation personnelle, familiale... Encore une fois,
cette brièveté est toute relative; certaines personnes viendront à trois ou quatre entretiens,
d'autres ayant un cheminement différent viendront dix ou quinze fois.
A mon avis, dans cette dynamique, l'appellation "thérapie brève" prend tout son sens
lorsqu'elle est complétée par "orientée vers les solutions". Cette nuance est essentielle pour se
différencier des thérapies brèves de Palo Alto centrées sur les problèmes.
Bien entendu, cette forme d'aide n'exclut pas la validité des autres, c'est un enrichissement
supplémentaire. Lorsque je travaille en cothérapie avec un thérapeute formé différemment, il
m'arrive d'utiliser dans la même séance les deux approches : l'approche centrée sur le
problème afin de respecter mon cothérapeute, puis l'approche centrée solution pour me
respecter également. Cette démarche est très fructueuse pour tout le monde car elle ouvre des
perspectives encore inexplorées jusqu'alors.
Un travail de lien reste à faire entre les deux approches qu'en apparence tout oppose et qui,
pourtant, me semblent complémentaires...
R
Raappppeell B
Biibblliiooggrraapphhiiqquuee
- Marie-Christine Cabié. Luc Isebaert. "Pour une thérapie brève. Le libre choix du patient
comme éthique en psychothérapie." Ed. Erès, Ramonville Saint Agne - 1997
- Steve de Shazer. "Différence". Ed. Le Germe Satas. Bruxelles- 1996
- Michael Durrant. "Sttégies pratiques en milieu scolaire. Solutions pour les psychologues et
les enseignants". Ed. Le Germe Satas. Bruxelles- 1997
- W.H. O'Hanlon M Weiner-Davis."L'orientation vers les solutions. Une approche nouvelle
en psychothérapie". Ed. Le Germe Satas. Bruxelles - 1995
- W.H. O'Hanlon, M. Martin."L'hypnose orientée vers la solution. Une approche
éricksonienne".. Ed. Le Germe Satas. Bruxelles - 1995
- W.H. O'Hanlon, Sandy Beadle."Guide du thérapeute au pays du possible". Ed. Le Germe
Satas. Bruxelles - 1997