Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur

Transcription

THE COLLEGE OF
FAMILY PHYSICIANS
OF CANADA
LE COLLÈGE DES
MÉDECINS DE FAMILLE
DU CANADA
Autorisation de cannabis
séché pour le traitement
de la douleur chronique
ou de l’anxiété :
Orientation préliminaire
Septembre 2014
Ce document d’orientation a été rédigé au nom du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC)
par les membres des comités de programme sur la médecine de la dépendance et la douleur chronique, en
collaboration avec les membres des comités de programme sur la santé de l’enfant et de l’adolescent, sur les
soins de maternité et de périnatalité, sur la santé mentale, sur les soins palliatifs et sur la médecine respiratoire
de la Section des médecins de famille avec intérêts particuliers ou pratique ciblée du CMFC.
Le Collège des médecins de famille du Canada 2014. Tous droits réservés.
©
Citation suggérée :
Collège des médecins de famille du Canada. Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur
chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire du Collège des médecins de famille du Canada. Mississauga
ON : Collège des médecins de famille du Canada; 2014.
Renonciation
Ce document a été rédigé par le CMFC dans le but de fournir une orientation préliminaire, plutôt qu’exhaustive,
en fonction de ce que l’on sait à l’heure actuelle sur la consommation de cannabis à certaines fins médicales.
Le cannabis séché n’est pas une drogue ni un médicament homologué au Canada, et l’information contenue
dans le présent document ne doit aucunement être interprétée comme un appui à l’utilisation de ce produit,
ou du cannabis en général, par le CMFC.
Le contenu de ce document est fourni à des fins d’information et de formation au sujet d’un nouveau domaine
de pratique n’ayant pas fait l’objet d’études. Il ne vise pas à remplacer les conseils d’un médecin. Les patients
doivent toujours consulter leur médecin pour obtenir des renseignements précis sur des sujets de santé
personnels, ou un autre professionnel pertinent afin de tenir compte de leurs propres circonstances.
Le CMFC n’accepte aucune responsabilité civile ou juridique découlant d’une erreur ou d’une omission ou de
l’utilisation de l’information contenue dans le présent document.
Il est strictement interdit de reproduire le logo du CMFC ou de créer un hyperlien vers ce document à des fins
commerciales.
Communiquez avec nous
Le Collège des médecins de famille du Canada est heureux de recevoir vos commentaires.
Nous veillons à ce que les recommandations contenues dans ce document d’orientation continuent de refléter
les plus récentes données probantes et d’incorporer l’expertise pratique des membres du CMFC qui les utilisent.
Nous serons heureux de recevoir toute suggestion d’ajout ou de modification à ce document. Tous les
commentaires reçus seront considérés pour inclusion dans une version révisée du guide, dont la publication est
prévue pour l’hiver 2015.
Veuillez faire parvenir vos suggestions à [email protected].
Le Collège des médecins de famille du Canada
2630, avenue Skymark
Mississauga (Ontario) L4W 5A4
Téléphone : 905 629-0900
Courriel : [email protected]
Nous sommes sur le Web : www.cfpc.ca
ii Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire
Table des matières
Méthodes...................................................................... 1
Tableau 3. Manifestations cliniques de trouble de
consommation de cannabis chez les patients souffrant
de douleur chronique................................................ 12
Comment consulter ce document................................. 2
Tableau 4. Outil CAGE-AID* .................................... 13
A. Résumé des recommandations................................. 3
Évaluation, surveillance et arrêt du cannabis............ 13
Principes généraux.................................................... 3
Recommandation 8................................................... 13
Prévention du mauvais usage et intervention............ 4
Recommandation 9................................................... 13
Introduction.................................................................. iv
Évaluation, surveillance et arrêt................................ 4
Stratégies de prévention des méfaits......................... 4
Communication avec les patients et les consultants..... 4
Ajustement de la dose............................................... 5
Stratégies de prévention des méfaits......................... 14
Recommandation 10................................................. 14
Recommandation 11................................................. 14
B. Discussion et données à l’appui............................... 5
Tableau 5. Conseils aux patients en matière de
sécurité et de réduction des méfaits........................... 15
Principes généraux.................................................... 5
Communication avec les patients et les consultants..... 16
Recommandation 1................................................... 5
Recommandation 12................................................. 16
recommandation 2 .................................................. 5
Recommandation 3................................................... 6
Tableau 6. Messages aux patients qui ne sont pas
d’accord avec votre décision de refuser d’autoriser le
traitement par le cannabis......................................... 16
recommandation 4 .................................................. 6
Recommandation 13................................................. 17
Recommandation 5................................................... 8
Posologie................................................................... 17
Recommandation 6................................................... 9
Recommandation 14................................................. 17
Tableau 1. Politiques d’autorisation du cannabis
séché adoptées par les organismes provinciaux de
réglementation.......................................................... 10
Recommandation 15................................................. 20
Tableau 7. Souches contenant 9 % de THC ou
moins, par producteur autorisé*................................ 20
Tableau 2. Échantillon d’une entente de participation
au traitement............................................................. 11
Conclusions................................................................... 21
Prévention du mauvais usage et intervention............ 12
Remerciements............................................................. 22
Recommandation 7................................................... 12
Références.................................................................... 23
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire iii Introduction
Le Règlement sur la marihuana à des fins médicales (RMFM)1, adopté par Santé Canada et entré en vigueur le
1er avril 2014, permet à un médecin de signer un document médical autorisant au patient l’accès à une quantité
précise d’une plante de cannabis séché, et sa distribution, que les patients se procurent auprès d’un producteur
autorisé. Le format et la fonction du document médical sont comparables à ceux d’une ordonnance. Toutefois, le
cannabis séché se démarque des produits d’ordonnance, car Santé Canada n’a pas examiné les données sur son
innocuité ou son efficacité et ne l’a pas homologué pour l’usage thérapeutique.
Cette situation place les médecins de famille dans une situation difficile : on nous demande d’autoriser à nos
patients l’accès à un produit dont l’utilisation est étayée par peu de données, et en l’absence de surveillance
réglementaire et d’homologation.
Pour résoudre cette situation, le présent document offre aux médecins de famille une orientation préliminaire
sur l’autorisation de l’usage de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété,
dans l’attente de lignes directrices officielles. Bien que le RMFM s’en tienne à l’usage à des fins médicales sans
préciser de diagnostic, l’équipe de rédaction a choisi de se concentrer sur les domaines cliniques de la douleur
chronique et de l’anxiété, car ce sont probablement les affections les plus courantes pour lesquelles un patient
demande l’autorisation à son médecin de famille d’utiliser le cannabis.
La recherche montre que le cannabis séché est une substance psychotrope puissante capable de produire des
effets cognitifs aigus et chroniques. Ses effets aigus sont la déformation perceptive, le déficit cognitif, l’euphorie
et l’anxiété2. L’usage chronique de cannabis séché serait lié à des déficits neuropsychologiques persistants, même
après une période d’abstinence3,4. Le patient pourrait rapporter un bienfait initial après avoir fumé le cannabis
et, comme c’est le cas avec plusieurs substances psychotropes, telles qu’alcool, opioïdes, benzodiazépines et
cocaïne, obtenir un soulagement temporaire de la douleur et de l’anxiété. Ces produits ont aussi le potentiel de
nuire en affaiblissant la mémoire et la fonction cognitive, en détériorant le rendement professionnel ou scolaire
et en perturbant les relations sociales. Avant d’autoriser l’usage de cannabis, les médecins de famille doivent se
demander si les données sont suffisantes pour démontrer que les bienfaits thérapeutiques attendus sur la santé du
patient l’emportent sur les torts potentiels. Aussi, la poursuite du traitement par le cannabis n’est justifiée que si
le médecin qui en autorise l’usage constate une amélioration satisfaisante de la douleur, du fonctionnement et/
ou de la qualité de vie du patient, et qu’il ne perçoit aucun signe que le patient soit à risque de mauvais usage
ou de méfait.
iv Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire
Méthodes
Le présent document a été rédigé par les membres des comités de programme sur la médecine de la dépendance
et la douleur chronique de la Section des médecins de famille avec intérêts particuliers ou pratique ciblée
(IPPC) du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC), en collaboration avec d’autres membres des
comités de programme d’IPPC, dont : santé de l’enfant et de l’adolescent, soins de maternité et de périnatalité,
santé mentale, soins palliatifs et médecine respiratoire. Les comités de programme du CMFC sont composés
de membres ayant un intérêt particulier, et souvent une grande expertise, dans un domaine clinique précis,
pertinent à la pratique de la médecine familiale.
Le document repose sur un recensement des écrits et une revue des données probantes sur des sujets précis liés
à l’efficacité, à l’innocuité et aux effets secondaires du cannabis. L’équipe de rédaction reconnaît les travaux
de Kahan et collab.5, qui ont été adaptés dans la rédaction du présent document. Le matériel y apparaît avec la
permission de l’éditeur, Médecin de famille canadien.
Les membres des comités de programmes participants ont collaboré à la rédaction d’une série d’ébauches,
lesquelles ont été révisées par une équipe éditoriale. Un sous-groupe de l’équipe éditoriale a rédigé le document
final au nom des participants. La version finale du document a été soumise au groupe aux fins de consensus
avant sa publication.
Les recommandations sont cotées ainsi : Niveau I (en fonction d’études ou de méta-analyses contrôlées et bien
conçues), Niveau II (études d’observation bien conçues) ou Niveau III (opinion d’experts; aux fins du présent
document, consensus parmi les membres du comité de rédaction au nom du CMFC).
Comme mentionné plus haut, le document a été produit dans un contexte plutôt extraordinaire : l’autorisation d’une
substance pour laquelle l’absence d’études cliniques est criante, un domaine de pratique médicale particulièrement
difficile (douleur et toxicomanie), le grand intérêt des patients (souvent jumelé à un intérêt beaucoup moins grand
pour les données probantes), l’absence de réglementation et surtout, l’empressement de fournir aux médecins de
famille des paramètres de base pour les guider dans le traitement sécuritaire de leurs patients.
Les personnes nommées dans les Remerciements ont accepté que leur nom apparaisse dans la liste des contributeurs,
car ce document :
• devait de toute urgence combler l’écart en matière de connaissances dans un domaine controversé de
la pratique dépourvue des mécanismes de soutien habituels;
• fournir une orientation préliminaire alors que le CMFC entreprend un processus rigoureux visant
à fournir des lignes directrices de pratique clinique formelles et des activités de développement
professionnel continu.
Terminologie
Marijuana à des fins médicales : Ce terme est populaire, mais flou. Il désigne d’une manière générale le cannabis séché
délivré, ou obtenu autrement, et utilisé sous supervision à des fins médicales ou à des fins d’automédication. Dans un
contexte scientifique, le terme « cannabis séché » est préférable.
Cannabis séché/cannabis : Ces termes sont interchangeables pour parler de la substance dont il est question dans le
présent document : le produit qu’un patient pourrait acheter d’un producteur autorisé, en vertu de la RMFM, s’il ou elle
est en possession d’un document l’autorisant à l’obtenir.
Cannabinoïdes pharmaceutiques : Ce terme désigne les médicaments d’ordonnance nabilone (Cesamet) et nabiximols
(Sativex). Marinol (dronabinol) a déjà été disponible, mais a été retiré du marché canadien par le fabricant.
Document médical : Santé Canada utilise ce terme pour décrire le formulaire tenant lieu d’ordonnance que le médecin
remplit et signe afin d’autoriser l’accès des patients au cannabis séché auprès de producteurs autorisés. Santé Canada
fournit un exemplaire de document médical sur son site Web6.
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 1 Comment consulter ce document
Ce document se divise en deux parties. La première, « A. Résumé des recommandations » trace les grandes
lignes des recommandations, décrivant sous forme abrégée le nouveau contexte en développement dans lequel
se trouvent les médecins de famille en ce qui a trait à la « marijuana à des fins médicales » :
•
La réglementation fédérale délégant au médecin la responsabilité de donner accès à cette substance
non réglementée;
•
Les données probantes limitées à ce jour sur les effets et l’efficacité du cannabis utilisé en clinique;
•
Le degré auquel les données probantes découlant des études sur les cannabinoïdes pharmaceutiques
peuvent être appliquées au cannabis séché, et vice-versa;
•
Les exigences des autorités réglementaires médicales provinciales auxquelles les médecins doivent se
soumettre lorsqu’ils signent un document médical sur le cannabis;
•
Les enjeux et questions qui surviennent lors des conversations parfois difficiles entre les médecins et les
patients au sujet du cannabis.
la deuxième partie, « B. Discussion et données à l’appui » discute plus en détail de ces sujets. elle décrit :
•
ce que nous savons jusqu’ici sur les bienfaits et les méfaits potentiels du cannabis sur diverses populations et pour le traitement de différentes affections, avec une attention portée sur la douleur et l’anxiété;
•
la réglementation et les suggestions de meilleures pratiques pour autoriser l’accès d’un patient au cannabis et la continuité de cet accès.
Elle décrit également les ressources pratiques à utiliser en pratique clinique, dont :
•
les messages pour les patients;
•
les outils pour dépister le mauvais usage et les patients à risque de dépendance;
•
un exemplaire d’entente de participation à un traitement;
•
les calculs information sur les souches disponibles auprès des producteurs autorisés;
•
les calculs de la posologie.
Dans les sections A et B, les recommandations sont groupées en deux catégories :
•
Principes généraux (recommandations 1-6);
•
Prévention du mauvais usage et intervention (recommandation 7);
•
Évaluation, surveillance et arrêt (recommandations 8 et 9);
•
Stratégies de prévention des méfaits (recommandations 10 et 11);
•
Communication avec les patients et les consultants (recommandations 12 et 13);
•
Ajustement de la dose (recommandation 14 et 15).
2 Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire
A. Résumé des recommandations
Cette section donne un aperçu des recommandations. Pour accéder à la discussion et aux données cliniques
liées à une recommandation en particulier, cliquer sur l’hyperlien dans le titre.
Principes généraux
Recommandation 1
Aucune donnée probante issue de la recherche n’étaye l’autorisation du cannabis séché pour le traitement des
affections douloureuses couramment traitées en soins primaires, comme la fibromyalgie ou la lombalgie
(Niveau III). L’autorisation de cannabis séché doit être envisagée exclusivement pour les patients souffrant de
douleur neuropathique réfractaire aux traitements classiques (Niveau I).
Recommandation 2
S’il envisage d’autoriser le cannabis séché pour le traitement de la douleur neuropathique, le médecin doit
d’abord faire l’essai adéquat a) d’autres thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques et
b) de cannabinoïdes pharmaceutiques (Niveau I).
Recommandation 3
Le cannabis séché n’est pas un traitement approprié de l’anxiété ni de l’insomnie (Niveau II).
Recommandation 4
Le cannabis séché n’est pas approprié pour les patients qui :
a) ont moins de 25 ans (Niveau II)
b) présentent des antécédents personnels ou de forts antécédents familiaux de psychose (Niveau II)
c) présentent un trouble de consommation de cannabis actuel ou antérieur (Niveau III)
d) présentent un trouble de consommation de substances actives (Niveau III)
e) sont atteints d’une maladie cardiovasculaire (angine, vasculopathie périphérique, maladie
cérébrovasculaire, arythmies) (Niveau III)
f) sont atteints d’une maladie respiratoire (Niveau III)
g) sont enceintes, prévoient le devenir ou allaitent (Niveau II)
Recommandation 5
L’accès au cannabis séché doit être autorisé avec prudence aux patients qui :
a) présentent un trouble actif concomitant anxieux ou de l’humeur (Niveau II)
b) fument du tabac (Niveau II)
c) présentent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (Niveau III)
d) font une grande consommation d’alcool ou qui prennent de fortes doses d’opioïdes ou de
benzodiazépines ou d’autres sédatifs sur ordonnance ou en vente libre (Niveau III)
Recommendation 6
Lorsqu’ils autorisent l’accès au cannabis séché, les médecins doivent respecter les règlements de l’organisme
de réglementation médicale de leur province (Niveau III).
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 3 Prévention du mauvais usage et intervention
Recommandation 7
Les médecins doivent évaluer et surveiller tous les patients qui suivent un traitement par le cannabis afin d’éviter
le mauvais usage ou l’usage abusif potentiel (Niveau III).
Évaluation, surveillance et arrêt
Recommandation 8
Avant de signer un document médical autorisant l’accès au cannabis séché pour soulager la douleur, le médecin
doit avoir fait tout ce qui suit :
a) Une évaluation de la douleur (Niveau II)
b) Une évaluation du patient pour un trouble anxieux ou de l’humeur (Niveau II)
c) Un test de dépistage et une évaluation pour un trouble de consommation de substances (Niveau II)
Recommandation 9
Le médecin doit surveiller régulièrement la réponse du patient au traitement par le cannabis séché, en tenant
compte du fonctionnement du patient et de sa qualité de vie, en plus du soulagement de la douleur
(Niveau III). Le médecin doit retirer l’autorisation s’il n’est pas évident que le traitement est efficace ou si ce
dernier est nuisible au patient (Niveau III).
Stratégies de prévention des méfaits
Recommandation 10
Il faut conseiller aux patients qui consomment le cannabis séché de ne pas prendre le volant pendant au moins :
a) quatre heures après l’inhalation (Niveau II)
b) six heures après l’ingestion orale (Niveau II)
c) huit heures après l’inhalation ou l’ingestion orale si le patient est euphorique (Niveau II)
Recommandation 11
Lorsque le médecin autorise l’accès d’un patient au cannabis séché, il doit mettre ce dernier au courant des
stratégies de réduction des méfaits (Niveau III).
Communication avec les patients et les consultants
Recommandation 12
Le médecin doit gérer les désaccords avec les patients au sujet des décisions concernant l’autorisation, la
posologie ou les autres problèmes à l’aide d’énoncés non équivoques et factuels (Niveau III).
Recommandation 13
Le médecin qui autorise le cannabis pour une indication clinique en particulier doit être la principale personne
responsable des soins concernant cette affection et du suivi régulier du patient (Niveau III). Les médecins qui
souhaitent obtenir un deuxième avis concernant l’usage clinique potentiel du cannabis pour leur patient ne doivent
communiquer qu’avec des établissements qui répondent aux normes de qualité des soins habituellement appliquées
aux cliniques spécialisées de gestion de la douleur (Niveau III). Dans les deux cas, il est essentiel que, s’il n’est pas
le médecin principal du patient, le médecin qui autorise l’accès au cannabis communique régulièrement avec le
médecin de famille qui dispense des soins complets, globaux et continus au patient (Niveau III).
Ajustement de la dose
Recommandation 14
Étant donné la faiblesse des données étayant un bienfait et les risques connus de l’usage de cannabis, le
seul conseil raisonnable que l’on puisse donner aux médecins qui autorisent l’accès au cannabis séché est
« Commencez lentement et allez-y lentement » (Niveau III).
Recommandation 15
Bien que le RMFM ne l’exige pas, les médecins doivent préciser le pourcentage de THC sur le document médical
de toutes les autorisations d’accès au cannabis séché, tout comme ils préciseraient la posologie d’un analgésique
sur une ordonnance (Niveau III).
B. Discussion et données à l’appui
Principes généraux
Recommandation 1
Aucune donnée probante issue de la recherche n’étaye l’autorisation du cannabis séché pour le traitement
des affections douloureuses couramment traitées en soins primaires, comme la fibromyalgie ou la lombalgie
(Niveau III). L’autorisation de cannabis séché doit être envisagée exclusivement pour les patients souffrant de
douleur neuropathique réfractaire aux traitements classiques (Niveau I).
À ce jour, cinq études contrôlées se sont penchées sur le cannabis séché dans le traitement de la douleur
neuropathique chronique7-11. Ces études étaient de petite envergure, incluaient des patients qui avaient déjà
fumé le cannabis et leur durée était de 1 à 15 jours. Le statut fonctionnel, la qualité de vie et autres paramètres
d’évaluation importants n’ont pas été mesurés. Les bienfaits thérapeutiques et les manifestations indésirables
n’ont jamais fait l’objet d’une comparaison directe avec les traitements classiques ou les préparations de
cannabinoïde pharmaceutique pour ces indications.
L’efficacité et l’innocuité du cannabis séché n’ont pas été étudiées dans le contexte des affections douloureuses,
telles que la fibromyalgie et la lombalgie. Aucune étude contrôlée portant sur le cannabis séché dans le
traitement de l’arthrose n’a été menée, et la Société canadienne de rhumatologie ne sanctionne pas le recours
au cannabis séché dans le traitement de la fibromyalgie ou de l’arthrose12. Le nabilone, un cannabinoïde
pharmaceutique par voie orale s’appuie sur des données étayant ses bienfaits pour ces affections, quoique les
données soient plus faibles que celles des traitements oraux de premier recours13,14. On conseille aux médecins
de famille de recommander d’autres traitements s’appuyant sur davantage de données d’innocuité et d’efficacité
pour ces affections.
Recommandation 2
S’il envisage d’autoriser le cannabis séché pour le traitement de la douleur neuropathique, le médecin doit
d’abord faire l’essai adéquat a) d’autres thérapies pharmacologiques et non pharmacologiques et b) de
cannabinoïdes pharmaceutiques (Niveau I).
Il existe de nombreux traitements pharmacologiques ou non pharmacologiques ayant démontré leur efficacité
dans le traitement de la douleur neuropathique et il faut faire l’essai de ces traitements établis avant de passer
aux cannabinoïdes. L’efficacité des cannabinoïdes pharmaceutiques par voie orale et buccale est étayée par
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 5 beaucoup plus de données que ne l’est le cannabis séché dans le traitement de la douleur neuropathique15-20,
quoique, mis à part Sativex (indiqué pour la douleur neuropathique associée à la sclérose en plaques ou au
cancer), il s’agit d’une utilisation non approuvée de ces médicaments. Les données probantes portent à croire
que les cannabinoïdes par voie orale sont également plus sûrs, présentent un risque plus faible de dépendance et
leurs effets cognitifs sont plus légers19,21-27.
En attendant les recherches plus poussées, le cannabis séché est assujetti aux mêmes contre-indications et
précautions que les cannabinoïdes pharmaceutiques. Les patients qui font la demande de cannabis, mais
refusent de faire l’essai de cannabinoïdes pharmaceutiques pourraient utiliser le cannabis pour ses effets
euphoriques plutôt qu’analgésiques.
Recommandation 3
Le cannabis séché n’est pas un traitement approprié de l’anxiété ni de l’insomnie (Niveau II).
Autant que nous le sachions, il n’existe pas d’étude contrôlée sur l’utilisation du cannabis séché dans le
traitement des troubles anxieux. Il existe cependant un lien étroit et constant entre l’utilisation du cannabis et
l’anxiété et les troubles de l’humeur, mais le lien causal n’a pas été établi28-38. L’usage aigu de cannabis peut en
effet déclencher des crises d’anxiété et de panique39, et les études menées sur des animaux et des volontaires
humains laissent croire que de fortes doses de cannabis intensifient l’anxiété40. L’usage de cannabis aggraverait
les déficiences d’ordre psychiatrique chez les patients atteints d’un trouble anxieux36,41,42.
Le tétrahydrocannabinol (THC) contenu dans le cannabis est lié à l’anxiété41 et cette relation semble être
bidirectionnelle43,44. Les médecins devraient tenir compte de la concentration en THC du cannabis disponible et
envisager d’autoriser, ou non, une souche moins concentrée pour les patients anxieux45. Les personnes qui font
un usage régulier de cannabis pourraient ressentir des symptômes précoces de sevrage du cannabis, y compris
une exacerbation de l’anxiété lorsqu’ils s’abstiennent; les symptômes de sevrage peuvent au bout du compte
disparaître avec l’abandon du cannabis46.
Les données appuyant l’emploi des cannabinoïdes pharmaceutiques dans le traitement de l’anxiété et de l’insomnie
sont plus robustes que celles appuyant l’emploi du cannabis séché. Des essais de petite envergure ont montré que
le nabilone par voie orale améliore le sommeil chez les patients atteints de fibromyalgie ou d’un état de stress posttraumatique13,47. Un extrait de cannabidiol pur par voie orale a soulagé les symptômes d’anxiété sociale48.
Recommandation 4
Le cannabis séché n’est pas approprié pour les patients qui :
a) ont moins de 25 ans (Niveau II)
b) présentent des antécédents personnels ou de forts antécédents familiaux de psychose (Niveau II)
c) présentent un trouble de consommation de cannabis actuel ou antérieur (Niveau III)
d) présentent un trouble de consommation de substances actives (Niveau III)
e) sont atteints d’une maladie cardiovasculaire (angine, vasculopathie périphérique, maladie cérébrovasculaire, arythmies) (Niveau III)
f) sont atteints d’une maladie respiratoire (Niveau III
g) sont enceintes, prévoient le devenir ou allaitent (Niveau II)
Patients de moins de 25 ans (Niveau II)
Les jeunes qui fument le cannabis présentent un risque plus élevé que les adultes âgés de méfaits psychosociaux
liés au cannabis, dont des idées suicidaires, une consommation de drogues illicites, un trouble de consommation
de cannabis et un déficit cognitif prolongé4,33,49-52.
Patients qui présentent des antécédents actuels, antérieurs ou de forts antécédents
familiaux de psychose (Niveau II)
Les études d’observation ont fait ressortir un lien constant entre la consommation de cannabis dans
l’adolescence et la psychose persistante53-60.
Patients qui présentent un trouble actuel ou antérieur de consommation de cannabis
(Niveau III)
On doit conseiller aux patients qui ressentent de la douleur et qui sont aux prises avec un trouble de
consommation de cannabis d’arrêter le cannabis et ces patients doivent être recommandés à un traitement de la
toxicomanie.
Patients atteints d’un trouble actif de consommation de substances (Niveau III)
L’accès au cannabis séché ne devrait pas être autorisé aux patients dont l’usage d’alcool, d’opioïdes ou d’autres
drogues est problématique.
Patients atteints d’une maladie cardiovasculaire (Niveau III)
L’emploi de cannabis a des effets physiologiques aigus, comme l’hypertension, la tachycardie, la libération de
catécholamines et la constriction vasculaire61-64. Des cas de jeunes subissant des événements cardiovasculaires
peu après avoir fumé le cannabis ont été signalés65-67.
Patients atteints d’une maladie respiratoire (Niveau III)
Le fait de fumer de grandes quantités de cannabis serait un facteur de risque indépendant d’affaiblissement de la
fonction respiratoire et de maladie pulmonaire obstructive chronique68,69.
Le fait de fumer des cannabinoïdes a accru le risque d’obstruction bronchique et d’hyperinflation, mais le lien
avec l’emphysème macroscopique est plus faible70. L’emploi de cannabis est associé à un risque accru de cancer
du poumon71 et de cancer de la tête et du cou72. Les symptômes respiratoires associés au cannabis séché sont
notamment la respiration sifflante (sauf durant un rhume), l’essoufflement à l’effort, les réveils nocturnes pour
cause d’oppression thoracique et la production matinale d’expectorations73.
La profondeur de l’inhalation et la durée à laquelle la respiration est retenue sont habituellement plus
importantes lorsqu’une personne fume la marijuana que lorsqu’elle fume la cigarette. Cela signifie que
l’exposition aux produits chimiques de la fumée est plus grande avec le cannabis qu’elle ne l’est avec les
cigarettes, même si la personne fume moins fréquemment. Le fumeur de cannabis, par exemple, se retrouve avec
cinq fois plus de monoxyde de carbone dans le sang que le fumeur de tabac71.
Patientes enceintes, qui prévoient le devenir ou qui allaitent (Niveau II)
Les données préliminaires établissent un lien entre la consommation de cannabis durant la grossesse et les
anomalies de neurodéveloppement chez les nourrissons74. Le cannabis passe dans le lait maternel; il est donc
contre-indiqué chez les femmes qui allaitent.
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 7 Recommandation 5
L’accès au cannabis séché doit être autorisé avec prudence aux patients qui :
a) présentent un trouble actif concomitant anxieux ou de l’humeur (Niveau II)
b) fument le tabac (Niveau II)
c) présentent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (Niveau III)
d) font une grande consommation d’alcool ou qui prennent de fortes doses d’opioïdes ou de
benzodiazépines ou d’autres sédatifs sur ordonnance ou en vente libre (Niveau III)
Patients atteints actuellement d’un trouble anxieux ou de l’humeur (Niveau II)
Les médecins doivent être prudents lorsqu’ils autorisent le cannabis aux patients atteints d’un trouble actif
anxieux ou de l’humeur, pour les raisons expliquées à la Recommandation 3. Si les patients souffrant d’anxiété et
de douleur neuropathique en concomitance sont autorisés à suivre un traitement par le cannabis, i) la dose doit
être faible afin d’éviter de déclencher l’anxiété; ii) le fournisseur devrait envisager d’indiquer sur le document
médical des souches à faible teneur en THC ou contenant du cannabidiol seulement (CBD seulement); iii) il faut
mettre un terme au traitement par le cannabis si l’anxiété ou l’humeur du patient s’aggrave.
Fumeurs de tabac (Niveau II)
Même après le contrôle des résultats en fonction du tabagisme, le fait de fumer le cannabis a été lié au cancer
du poumon75 et à la bronchite chronique. Il faut recommander fortement aux patients qui fument la cigarette de
consommer le cannabis sous forme de vaporisation plutôt que sous forme de cigarette.
Patients qui présentent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (Niveau III)
Il est conseillé aux médecins d’être extrêmement prudents lorsqu’ils autorisent l’accès au cannabis séché aux
patients qui présentent des facteurs de risque de maladie cardiovasculaire (voir la Recommandation 4e). La
dose doit être faible, et il faut encourager le patient à le prendre par vaporisation ou par voie orale plutôt que
de le fumer.
Grands usagers d’alcool, ou usagers de fortes doses d’opioïdes ou de benzodiazépines
(Niveau III)
La consommation de cannabis peut aggraver le déficit cognitif causé par les opioïdes, les benzodiazépines,
d’autres sédatifs et l’alcool76. Il faut conseiller aux patients qui consomment le cannabis séché de consommer
l’alcool avec modération, et les médecins devraient envisager de réduire graduellement la dose chez les patients
qui prennent de fortes doses d’opioïdes ou de benzodiazépines77,78.
Recommandation 6
Lorsqu’ils autorisent l’accès au cannabis séché, les médecins doivent respecter les règlements de l’organisme
de réglementation médicale de leur province (Niveau III).
De nombreux organismes provinciaux ou territoriaux de réglementation ont publié des politiques sur
l’autorisation du cannabis79. Ces organismes conseillent aux médecins d’effectuer une évaluation détaillée et
de faire l’essai de solutions conventionnelles avant de remettre au patient un document médical autorisant le
cannabis. Les exigences additionnelles, qui varient considérablement d’une province à l’autre, apparaissent au
Tableau 1 ci-après. Les médecins doivent prendre connaissance de la politique intégrale adoptée par l’organisme
de réglementation de leur province avant de signer un document médical autorisant le cannabis.
Conflits d’intérêts
Les médecins doivent être exempts de tout intérêt financier dans une compagnie qui produit la marijuana à des
fins médicales, et doivent respecter le code de déontologie de l’organisme de réglementation de leur province
en matière de conflits d’intérêts potentiels. Normalement, et comme décrit dans le RMFM, le producteur
autorisé fait parvenir le cannabis séché au patient par messagerie. Dans des circonstances extraordinaires (si, par
exemple, le patient n’a pas d’adresse postale), le médecin peut recevoir et entreposer le cannabis séché. Il est
conseillé de discuter des mesures de cette nature avec les organismes provinciaux de réglementation.
Autorisations
Plusieurs provinces demandent aux médecins de :
• mentionner l’affection médicale du patient sur le document médical;
• s’inscrire auprès de l’organisme de réglementation comme signataire autorisé de cannabis;
• faire parvenir un exemplaire du document médical à l’organisme de réglementation, et/ou de conserver
les documents médicaux dans un dossier séparé pour inspection.
Certaines provinces précisent que seul le médecin traitant de l’affection du patient peut remplir un document
médical autorisant le cannabis, de manière à ce que le traitement ait lieu dans le contexte le plus bénéfique
possible des soins complets, globaux et continus. Une relation médecin-patient continue est également
importante dans le contexte de télémédecine — soit lorsque le patient et le médecin doivent communiquer
par interface plutôt que face à face. Pour cette raison, l’autorisation de cannabis séché par un médecin qui ne
participe pas habituellement aux soins du patient et qui utilise la télémédecine est problématique; le médecin
ayant signé l’autorisation est contraint de surveiller la réponse au traitement, l’apparition de manifestations
indésirables et de signes et symptômes de dépendance sans être physiquement présent auprès du patient. Cela
soulève des questions au sujet de la possibilité d’atteindre ces normes de qualité de soins dans le contexte d’une
relation par télémédecine.
Documentation et consentement
Plusieurs organismes de réglementation recommandent que le patient signe une entente écrite de participation
au traitement (voir le Tableau 2), que le médecin documente les tentatives faites avec d’autres traitements et que
le patient soit conscient des risques liés au cannabis séché. Ils recommandent également une réévaluation du
patient tous les trois mois.
Évaluation et surveillance du mauvais usage de cannabis
Plusieurs organismes provinciaux de réglementation conseillent aux médecins d’utiliser un outil standardisé pour
évaluer le risque de dépendance d’un patient, et d’avoir une procédure ou un protocole en place pour détecter
le mauvais usage de cannabis.
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 9 Tableau 1. Politiques d’autorisation du cannabis séché adoptées par les organismes
provinciaux de réglementation
Exigences s’appliquant aux médecins
Conflits d’intérêts
Organismes de réglementation médicale
(Collèges ou Conseils provinciaux)
CB
AB
Ne peut faire une demande pour devenir un producteur autorisé
●
Ne doit pas entreposer, fournir, ni délivrer la marijuana
●
Ne doit pas avoir un intérêt financier ou de gestion dans un distributeur ou
un producteur autorisé
SK
MB
QC
●
●
●
●
●
●
AB
SK
MB
L’affection du patient doit apparaître sur le document médical
●
●
●
S’inscrire auprès de l’organisme de réglementation comme signataire
autorisé de cannabis séché
●
Fournir une copie du document médical à l’organisme de réglementation
●
BC
●
●
Ne peut signer un document médical autorisant l’accès au cannabis à un
patient que s’il ou elle est la principale personne traitant l’affection du
patient
●
●
●
●
●
Tenir un registre des patients sous cannabis afin de les inviter à participer
aux projets de recherche sur la base de données
●
CB
AB
SK
MB
QC
Aviser le patient que le cannabis ne peut être autorisé que dans le cadre
du projet de recherche sur la base de données
●
Demander au patient de lire le document d’information destiné aux
patients
●
Demander au patient de signer une entente écrite de traitement
●
Demander au patient de signer un formulaire de consentement
●
Consigner que le patient a été mis au courant des risques et des bienfaits,
et que d’autres traitements ont été essayés
●
Évaluer le patient au moins tous les trois mois
Évaluation et surveillance
TNL
●
●
●
●
●
CB
NB
●
AB
●
●
SK
MB
Remplir le formulaire d’évaluation et de suivi accessible sur le site Web de
l’organisme de réglementation
QC
NB
TNL
NB
TNL
●
Mauvais usage de cannabis
CB
AB
Évaluer le risque de dépendance à l’aide d’un outil standardisé
●
●
Mettre en place un protocole d’identification du mauvais usage
NL
●
●
Consentement et documentation
NB
●
Conserver tous les documents médicaux dans un dossier séparé pour
inspection par le Collège
Ne peut autoriser le cannabis par télémédecine
QC
●
Envoyer l’original du document médical au producteur autorisé, en
donner une copie au patient et en déposer une autre copie dans le dossier
du patient
Consulter les bases de données d’ordonnances afin de déterminer l’usage
de médicaments du patient
TNL
●
Ne doit pas recevoir de gain personnel de la prestation d’un service
non-médical
Autorisations
NB
●
SK
MB
QC
●
●
●
Source : Consortium canadien pour l’investigation des cannabinoïdes, www.ccic.net/index.php?home_fr&lng=fr. Date de consultation : le
17 juin 2014.
Pour de plus amples renseignements, voir les déclarations et exigences les plus récentes de l’organisme provincial de réglementation sur le
site Web du CMFC, au http://www.cfpc.ca/la_marijuana_therapeutique/.
Tableau 2. Échantillon d’une entente de participation au traitement
Puisque nous prenons très au sérieux nos responsabilités liées à l’autorisation et à la supervision de l’usage de
marijuana (cannabis séché) à des fins médicales, nous vous demandons de lire, de comprendre et de signer le
présent formulaire.
1. Je demande au Dr ________, MD, de signer un document médical, en vertu du règlement RMFM de Santé Canada, afin que je
puisse utiliser la marijuana en toute légalité pour traiter mon affection.
2. Je consens à recevoir un document médical pour la marijuana d’un seul médecin, le Dr ________, MD.
3. Je consens à ne pas consommer plus de marijuana que la dose autorisée par le Dr ________, MD. Je ne demanderai pas un
renouvellement avant la date de renouvellement entendue.
4. Je consens à ne pas remettre ma marijuana à une autre personne, pour un usage personnel ou pour la vente. Je sais que la
distribution de la marijuana pour la revente est une activité illégale.
5. Je sais que la consommation de marijuana est liée à la psychose chez les personnes dont la croissance du cerveau n’est pas terminée. Ainsi, je m’assurerai qu’aucune personne de moins de 25 ans n’ait accès à ma marijuana.
6. Je consens à entreposer ma marijuana de façon sûre.
7. Je sais que la consommation de marijuana avec d’autres substances, surtout des sédatifs, peut causer des méfaits, voire la mort. Je
ne prendrai pas de drogues illégales (p. ex., cocaïne, héroïne) ni des substances contrôlées (p. ex., narcotiques, stimulants, pilules
d’anxiété) ne m’ayant pas été prescrites.
8. Je n’utiliserai pas de substances contrôlées ayant été prescrites par un autre médecin, à moins que le Dr ________, MD soit au courant.
9. Je consens à me soumettre à des tests (p. ex., dépistage de drogue dans l’urine) lorsque mon médecin en fait la demande.
10. Je consens à me rendre au bureau du médecin et à me soumettre à une évaluation médicale au moins tous/toutes les ____ (mois
ou semaines).
11. Je comprends que Santé Canada a autorisé l’accès à la marijuana en vertu d’un document médical signé par un médecin pour le
traitement de certaines affections médicales, mais malgré cela, Santé Canada n’a pas approuvé la marijuana comme un
médicament homologué au Canada.
12. Je comprends que mon médecin pourrait ne pas connaître tous les risques associés à l’usage d’une substance non approuvée par
Santé Canada, comme la marijuana.
13. Je consens à communiquer à mon médecin, le Dr ________, MD, toute expérience d’altération de l’état mental ou toute
manifestation indésirable possible liée à la consommation de la marijuana.
14. J’accepte l’entière responsabilité pour tous les risques associés à la consommation de la marijuana, y compris le vol, l’altération
de l’état mental et les effets secondaires du produit.
15. Je sais qu’il est déconseillé de consommer de la marijuana durant la grossesse et l’allaitement. Je consens à informer mon médecin, le Dr ________, MD, si je deviens enceinte.
16. Je sais que fumer une substance peut nuire à ma respiration et peut causer des complications médicales. Je vais éviter de fumer
la marijuana et de la mélanger au tabac. Je consens à consommer ma marijuana seulement sous vaporisation ou sous forme de
produit comestible.
17. Je suis conscient que mon médecin pourrait mettre fin à l’autorisation de marijuana pour mon affection s’il ou elle juge que le
risque médical ou mental ou les effets secondaires sont trop élevés.
18. Je consens à consulter un spécialiste ou thérapeute pour mon affection, à la demande de mon médecin.
19. Je consens à éviter de prendre le volant d’un véhicule ou d’être aux commandes de machinerie lourde pendant au moins 4 heures
après ma consommation de marijuana, et plus longtemps si je sens que les effets négatifs sur ma capacité de conduire persistent.
20. En vertu du règlement RMFM de Santé Canada, je consens à acheter ma marijuana exclusivement d’un producteur autorisé.
Je suis conscient qu’il est illégal de posséder de la marijuana obtenue auprès d’autres sources.
21. Je sais que toute activité criminelle possible liée à ma consommation de marijuana peut faire l’objet d’une enquête par les autorités judiciaires et que des accusations criminelles peuvent être portées. Durant une enquête, les autorités judiciaires ont le droit
de prendre connaissance de mes renseignements médicaux sur présentation d’un mandat.
22. Suivre les modalités du présent contrat est une des conditions que je dois accepter pour avoir accès à mon traitement par la marijuana.
Je comprends que si j’enfreins les modalités de cette entente, mon médecin pourrait cesser d’autoriser mon usage de cannabis.
23. Le Dr ________ MD a le droit de discuter des problèmes liés à mes soins de santé avec d’autres professionnels de la santé ou
membres de ma famille, s’il juge qu’en définitive, ma sécurité l’emporte sur mon droit à la confidentialité.
Nom du patient en caractères d’imprimerie
Signature du patient
Date Signature du praticien
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 11 Prévention du mauvais usage et intervention
Recommandation 7
Les médecins doivent évaluer et surveiller tous les patients qui suivent un traitement par le cannabis afin
d’éviter le mauvais usage ou l’usage abusif potentiel (Niveau III).
Tous les patients qui utilisent régulièrement le cannabis séché doivent être surveillés de près et évalués
régulièrement pour tout trouble de consommation de cannabis. Les manifestations cliniques du trouble
de consommation du cannabis figurent au Tableau 3. Les patients chez qui on soupçonne l’existence d’un
trouble de consommation de cannabis doivent savoir que leur humeur et leur fonctionnement s’amélioreraient
probablement s’ils mettaient un terme à leur consommation ou la réduisaient. Les patients qui sont incapables
d’arrêter ou de réduire leur consommation doivent être recommandés à un traitement de la toxicomanie. L’accès
au cannabis ne doit pas être autorisé aux patients dont la consommation actuelle de cannabis, d’alcool ou
d’autres drogues est problématique (voir la Recommandation 5d).
Tableau 3. Manifestations cliniques de trouble de consommation de cannabis chez les
patients souffrant de douleur chronique
•
Insiste pour obtenir un document médical autorisant le cannabis séché plutôt que de faire l’essai d’autres
traitements dont on connaît l’efficacité pour son affection
•
Consomme du cannabis tous les jours ou presque, et passe beaucoup de temps non productif à cette activité
•
A un piètre fonctionnement scolaire, professionnel et social
•
Est actuellement dépendant d’autres substances (autre que le tabac) ou en fait un mauvais usage
•
Présente des facteurs de risque de trouble de consommation de cannabis : est jeune, présente actuellement
un trouble anxieux ou de l’humeur, ou des antécédents de toxicomanie ou de mauvais usage
•
Rapporte avoir de la difficulté à arrêter ou à réduire sa consommation
•
Rapporte des symptômes de sevrage du cannabis après une journée ou plus d’abstinence : anxiété intense,
fatigue
•
Sa famille ou ses amis s’inquiètent de sa consommation de cannabis
Avant d’autoriser un patient à utiliser le cannabis, le médecin doit obtenir l’anamnèse détaillée de la
consommation actuelle et antérieure de substances, y compris de cannabis, d’alcool, de tabac, d’opioïdes et de
benzodiazépines d’ordonnance et de drogues illégales, telles l’héroïne et la cocaïne. Plusieurs organismes de
réglementation médicale recommandent d’utiliser un outil standardisé pour évaluer le risque de dépendance.
Le questionnaire CAGE-AID80 est un exemple d’outil simple à utiliser (Tableau 4). L’évaluation initiale peut aussi
compter un test de dépistage de drogues dans l’urine.
Si la consommation de substances d’un patient n’est pas problématique et celui-ci entreprend un traitement par
le cannabis, on conseille au médecin de demander au patient, à chaque visite, s’il ressent des effets cognitifs ou
d’altération de l’humeur, et s’il observe les recommandations posologiques et utilise une autre substance. Il est
aussi conseillé de procéder périodiquement à un test de dépistage de drogues dans l’urine.
Il faut mettre un terme à l’autorisation d’utiliser le cannabis si le patient :
• épuise sa réserve plus tôt que prévu ou utilise du cannabis obtenu d’autres sources;
• commence à consommer de l’alcool, des opioïdes ou d’autres drogues de façon problématique;
• commence à montrer des signes de trouble de consommation de cannabis.
Tableau 4. Outil CAGE-AID
Oui Non
❏
❏
❏
❏
❏
❏
Avez-vous déjà pensez à réduire votre consommation d’alcool ou de drogues?
❏
Avez-vous déjà pris un verre ou de la drogue en vous levant le matin pour vous calmer
les nerfs ou traiter la « gueule de bois »?
❏
Êtes-vous agacé lorsqu’on critique votre consommation d’alcool ou de drogues?
Vous êtes-vous déjà senti mal ou coupable au sujet de votre consommation d’alcool
ou de drogue?
Score : Une réponse « positive » indique le besoin d’une évaluation plus en profondeur. Il est aussi conseillé
d’obtenir un test de dépistage de drogues dans l’urine.
Source : Brown RL et collab. Wis Med J 1995;94:135-140.
Évaluation, surveillance et arrêt
Recommandation 8
Avant de signer un document médical autorisant l’accès au cannabis séché pour soulager la douleur, le
médecin doit avoir fait tout ce qui suit :
a) une évaluation de la douleur (Niveau II)
b) une évaluation du patient pour un trouble anxieux ou de l’humeur (Niveau II)
c) un test de dépistage et une évaluation pour un trouble de consommation de substances (Niveau II)
Le médecin doit demander au patient d’évaluer sa douleur sur une échelle de 0 à 10, et de décrire l’impact
de la douleur sur les activités quotidiennes, y compris le sommeil. Le médecin doit aussi évaluer l’humeur du
patient et obtenir une anamnèse détaillée de la consommation actuelle et antérieure de substances, y compris
de cannabis, d’alcool, de tabac, d’opioïdes et de benzodiazépines d’ordonnance et de drogues illégales, telles
l’héroïne et la cocaïne. Plusieurs organismes provinciaux de réglementation médicale (les ordres provinciaux
responsables d’octroyer un permis) recommandent d’utiliser un outil standardisé pour évaluer le risque de
dépendance; le questionnaire CAGE-AID est un exemple d’outil validé et simple81 que les médecins peuvent
utiliser (Tableau 4). Il est aussi conseillé de procéder à un test de dépistage de drogues dans l’urine, et il faut
demander au patient de lire et de signer une entente de participation au traitement (Tableau 2).
Recommandation 9
Le médecin doit surveiller régulièrement la réponse du patient au traitement par le cannabis séché, en tenant
compte du fonctionnement du patient et de sa qualité de vie, en plus du soulagement de la douleur (Niveau III).
Le médecin doit retirer l’autorisation s’il n’est pas évident que le traitement est efficace ou si ce dernier est
nuisible au patient (Niveau III).
Aux visites de suivi, le médecin doit réévaluer les effets du cannabis sur le fonctionnement du patient et son
score de douleur.
Nombreuses sont les drogues psychotropes présentant un potentiel d’usage abusif qui atténuent
temporairement la perception de la douleur sans pour autant améliorer le fonctionnement. Tous les
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 13 analgésiques agissant sur le système nerveux central peuvent également causer de la sédation, de l’euphorie
ou un déficit cognitif. Afin d’autoriser ou de continuer d’autoriser le cannabis séché aux fins d’analgésie, le
médecin doit être aussi certain qu’il le serait lorsqu’il prescrit d’autres analgésiques que ses bienfaits potentiels
l’emportent sur les risques potentiels.
Le traitement par le cannabis séché doit être réévalué et possiblement arrêté dans les circonstances suivantes :
• L’analgésie est insuffisante ou l’amélioration du fonctionnement du patient est piètre ou non existante
(certains patients qui ressentent de la douleur continuent de se plaindre de douleur intense même
lorsque leur fonctionnement s’améliore).
• Le traitement n’améliore pas le sommeil, l’humeur, le fonctionnement et/ou la qualité de vie.
• Le patient présente des manifestations indésirables comme l’affaiblissement de la mémoire, la sédation,
la fatigue et une aggravation du fonctionnement.
• Le patient présente des manifestations cliniques de trouble de consommation de cannabis (Tableau 3),
comme épuiser sa réserve plus tôt que prévu ou utiliser du cannabis obtenu d’autres sources.
Stratégies de prévention des méfaits
Recommandation 10
Il faut conseiller aux patients qui consomment le cannabis séché de ne pas prendre le volant pendant au moins
a) quatre heures après l’inhalation (Niveau II)
b) six heures après l’ingestion orale (Niveau II)
c) huit heures après l’inhalation ou l’ingestion orale si le patient est euphorique (Niveau II)
La consommation de cannabis avant de prendre le volant est un facteur de risque indépendant d’accidents de
véhicules motorisés82-86. Il faut conseiller aux patients d’éviter de prendre le volant pendant au minimum quatre
heures après l’inhalation ou au minimum six heures après l’ingestion orale87; ils devraient s’abstenir de conduire
pendant huit heures s’ils sont euphoriques88.
Il convient cependant de noter que « Santé Canada est d’avis que la capacité de conduire ou de faire des
activités exigeant la vigilance pourrait être affaiblie pour une période pouvant aller jusqu’à 24 heures après une
seule consommation »12.
Recommandation 11
Lorsque le médecin autorise l’accès d’un patient au cannabis séché, il doit mettre ce dernier au courant des
stratégies de réduction des méfaits (Niveau III).
Certains patients considèrent le cannabis comme un produit « naturel », donc plus sûr que les produits
pharmaceutiques. Ils ne sont peut-être pas conscients qu’il est important de suivre les recommandations
posologiques du cannabis séché, à l’instar de n’importe quel autre traitement, et que certaines voies
d’administration sont plus sûres et plus précises que d’autres.
Par exemple, vaporiser le cannabis semble être plus sûr que le fumer (combustion), car la vapeur contient moins
d’éléments toxiques89. La vaporisation d’herbe de cannabis a aussi été évaluée dans le cadre d’essais cliniques90.
Un vaporisateur est d’ailleurs approuvé à titre de dispositif médical au Canada (le Volcano Medic)91. Cependant,
les effets d’innocuité à long terme des techniques non réglementées de vaporisation de cannabis (comme les
cigarettes électroniques) sont inconnus pour le moment.
Il est important de s’assurer que les patients comprennent bien que les effets secondaires potentiels du
cannabis, comme la sédation ou le déficit cognitif, peuvent avoir un impact sur leur sécurité. Comme le note
la Recommandation 10, Santé Canada est d’avis que prendre le volant d’un véhicule ou les commandes de
machinerie lourde, ou faire d’autres activités exigeant la vigilance et la coordination pourrait être dangereux
pour une période pouvant aller jusqu’à 24 heures après une seule consommation, en fonction de la posologie,
de la voie d’administration, de l’âge du patient et d’autres facteurs liés à la santé. Il est important de mentionner
aux patients que leurs réactions à la substance et aux différentes formulations sont individuelles, et qu’il faut
procéder lentement avec le traitement jusqu’à l’atteinte d’une dose efficace stable.
Nous recommandons aux médecins de remettre aux patients à qui ils autorisent l’accès au traitement par le
cannabis séché des documents informatifs, comme les stratégies qui figurent au Tableau 5.
Tableau 5. Conseils aux patients en matière de sécurité et de réduction des méfaits
•Utilisez la dose la plus faible possible.
•Ne retenez pas votre respiration ou ne prenez pas plus de cannabis que la dose prescrite par votre
médecin.
•Nous recommandons que vous ingériez (c’est-à-dire mangiez) votre cannabis ou le consommiez dans
un vaporisateur plutôt que le fumer, afin de réduire le risque d’exposition aux toxines produites par la
combustion de cannabis dans une cigarette. Cela est important pour vous protéger d’une maladie
cardiaque ou pulmonaire.
•Ne consommez pas le cannabis séché avec de l’alcool ou d’autres sédatifs.
•Si vous fumez le cannabis, n’ajoutez pas de tabac dans la cigarette.
•Ne remettez ni ne vendez pas votre cannabis à d’autres personnes—c’est dangereux et illégal.
•Entreposez votre cannabis séché dans un contenant sous clé à votre domicile, hors de la portée des
enfants et hors de la vue des visiteurs et des adolescents.
•Ne fumez pas le cannabis à l’intérieur de votre domicile, afin de limiter l’exposition des membres de
votre famille à la fumée secondaire.
•Ne prenez pas le volant pendant au moins quatre heures après avoir consommé, peu importe la voie
d’administration; et pendant au moins six heures après l’ingestion orale. De même, ne prenez pas le
volant pendant au moins huit heures après avoir consommé le cannabis si vous ressentez de
l’euphorie lors de la consommation.
•Ne consommez pas de cannabis, peu importe la forme, si vous êtes enceinte ou prévoyez le devenir,
ou si vous allaitez.
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 15 Communication avec les patients et les consultants
Recommandation 12
Le médecin doit gérer les désaccords avec les patients au sujet des décisions concernant l’autorisation, la
posologie ou les autres problèmes à l’aide d’énoncés non équivoques et factuels (Niveau III).
Les principaux messages à communiquer aux patients qui font une demande d’autorisation de cannabis sont
a) le cannabis n’est pas un médicament approuvé; b) les données issues de la littérature médicale disponible
à ce jour rapportant un bienfait sont limitées et elles rapportent un risque considérable de méfait lié à sa
consommation (voir le Tableau 6).
Tableau 6. Messages aux patients qui ne sont pas d’accord avec votre décision de
refuser d’autoriser le traitement par le cannabis
•
Le cannabis séché ne vous convient pas, même si votre anxiété, ou votre douleur, est atténuée
après sa consommation. Dans l’ensemble, il pourrait vous faire du tort. Il peut causer sédation et
fatigue, dépression, anxiété ou déficit de la mémoire. Il peut aussi porter atteinte à votre travail,
vos études ou vos relations sociales.
•
Le cannabis séché s’accompagne de risques sérieux et les données à l’appui de ses bienfaits sont
limitées.
•
Ni Santé Canada ni aucun autre organisme médical national n’a sanctionné le cannabis séché
comme médicament. Je suis médecin et je dois me plier aux normes de ma profession.
•
Nous allons collaborer pour concevoir un plan thérapeutique individualisé pour vous. Il existe
des traitements sûrs et efficaces pour votre affection.
•
Si le patient présente un risque élevé de méfaits liés au cannabis, p. ex., s’il est jeune ou
anxieux en concomitance ou encore s’il est aux prises avec un trouble de consommation de
substances : Je suis votre médecin et je ne peux pas vous prescrire un traitement qui pourrait
vous faire du mal.
•
Si le patient refuse de faire l’essai d’un cannabinoïde par voie orale avant d’envisager le cannabis
séché, tentez d’établir si le patient consomme le cannabis séché pour ses effets sur l’humeur :
Si ces médicaments n’aident pas à soulager la douleur ou à rétablir le fonctionnement, est-il
possible que le cannabis vous rende euphorique et que cela semble soulager la douleur
temporairement? Si c’est le cas, l’euphorie peut aussi perturber votre pensée et votre perception,
ce qui peut créer plus de problèmes pour vous.
•
Si le patient est toujours insatisfait : Je ne peux autoriser un traitement qui n’a pas fait l’objet
d’études alors qu’il existe d’autres traitements efficaces et bien étudiés, qui sont plus sûrs et ont
été soumis à des tests stricts de contrôle de la qualité. Je n’autoriserai pas le cannabis séché dans
votre cas. Je peux vous recommander à un spécialiste de la douleur, qui vous conseillera sur les
risques et bienfaits du cannabis séché pour traiter votre affection.
•
Si vous soupçonnez la présence d’un trouble de consommation du cannabis : À mon avis, la
consommation de cannabis pourrait vous causer du tort. Nous devons parler des façons de
réduire ou d’arrêter votre consommation de cannabis.
•
Si le patient rétorque que votre refus le force à acheter le cannabis illégalement : Je vous conseille
de ne pas acheter de cannabis ni aucune autre drogue dans la rue. À mon avis, la consommation
de cannabis de la rue n’a aucun bienfait sur votre santé, il peut même vous nuire.
Recommandation 13
Le médecin qui autorise le cannabis pour une indication clinique en particulier doit être la principale
personne responsable des soins concernant cette affection et du suivi régulier du patient (Niveau III).
Les médecins qui souhaitent obtenir un deuxième avis concernant l’usage clinique potentiel du cannabis
pour leur patient ne doivent communiquer qu’avec des établissements qui répondent aux normes de qualité
des soins habituellement appliquées aux cliniques spécialisées de gestion de la douleur (Niveau III). Dans les
deux cas, il est essentiel que, s’il n’est pas le médecin principal du patient, le médecin qui autorise l’accès au
cannabis communique régulièrement avec le médecin de famille qui dispense des soins complets et continus
au patient (Niveau III).
La fragmentation des soins n’est jamais souhaitable. Plusieurs organismes de réglementation (voir la
Recommandation 6) ont recommandé que l’autorisation de cannabis et les soins pour une affection clinique
incluant un traitement par le cannabis doivent être gérés par le principal fournisseur de soins de ce patient.
Avant de recommander un patient, le médecin doit d’abord s’assurer que la clinique :
a) a les compétences pour soigner l’affection médicale ou psychiatrique du patient;
b) évalue systématiquement le patient avant de recommander une intervention thérapeutique;
c) fournit un énoncé explicite sur les politiques en vigueur à la clinique en matière d’indication,
de contre-indications et de posologie pour le cannabis séché;
d) n’est pas en situation de conflit d’intérêt financier, comme le fait d’exiger des frais au patient,
ni ne participe financièrement avec un producteur autorisé de cannabis.
Le médecin traitant doit communiquer au consultant tous les renseignements pertinents sur le plan clinique
concernant la consommation de substance du patient, sa santé mentale et ses antécédents en matière de douleur.
Posologie
Recommandation 14
Étant donné la faiblesse des données étayant un bienfait et les risques connus de l’usage de cannabis, le
seul conseil raisonnable que l’on puisse donner aux médecins qui autorisent l’accès au cannabis séché est
« Commencez lentement et allez-y lentement » (Niveau III).
La dose optimale doit soulager la douleur et améliorer la fonction, tout en causant une euphorie ou un déficit
cognitif minimal. Il est nécessaire d’ajuster la dose graduellement afin d’établir l’efficacité et l’innocuité de la
dose. Cela est d’importance cruciale, car comme l’a énoncé Santé Canada, même à faible dose, le cannabis
à faible teneur en THC peut causer un déficit cognitif pouvant persister jusqu’à 24 heures chez certaines
personnes2,12.
Ce qui suit est une synthèse de ce que nous avons pu tirer des essais contrôlés disponibles sur le cannabis séché
et des écrits médicaux sur les cannabinoïdes pharmaceutiques. En l’absence de données rigoureuses, nous ne
pouvons assez insister sur l’importance d’épuiser toutes les autres options thérapeutiques avant d’entreprendre
l’essai d’un traitement par le cannabis, de même que la nécessité de « commencer lentement et d’y aller
lentement », tout en continuant de surveiller la réaction du patient au traitement.
Posologie suggérée : Commencer lentement
Il est beaucoup plus difficile de déterminer une dose sûre et efficace d’herbe de cannabis que d’un produit
pharmaceutique. Puisque les usagers utilisent différents modes d’administration (inhalation comparativement à
la voie orale), la variation de la dose administrée peut être très grande. Une grande variabilité de la dose d’un
patient à l’autre a aussi été observée avec les cannabinoïdes pharmaceutiques92.
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 17 La douleur des sujets dans un essai a été soulagée avec une inhalation, trois fois par jour de cannabis contenant
9,4 % de THC. Une seule inhalation a produit un taux sérique de 45 µg/L11, un taux légèrement plus faible que
celui associé à l’euphorie (50–100 µg/L).
Les patients qui entreprennent un traitement par le cannabis par inhalation (fumé ou vaporisé) devraient d’abord
consommer de très petites quantités d’herbe de cannabis. Les patients mesurent souvent leur « dose » en termes
de bouffées; une inhalation représente donc une façon sensée et intuitive de mesurer la « dose ». Puisque la
quantité de cannabinoïdes varie dans les différents produits disponibles aux patients (les profils de cannabinoïde
diffèrent en fonction de la souche de cannabis), entreprendre le traitement avec une seule inhalation d’une
nouvelle souche permet au patient d’explorer tranquillement les effets de la drogue. Commencer avec des
souches à faible teneur en THC a beaucoup de sens, car le faible pourcentage réduit au minimum les effets
cognitifs indésirables; les doses plus fortes de THC ne soulagent pas nécessairement mieux la douleur.
Puisque les documents médicaux précisent des quantités de 30 jours, et que l’autorisation entre en vigueur à la
date de signature, les patients peuvent commander plusieurs grammes sur une période d’un mois; ils peuvent
se procurer quelques grammes seulement en réserve de deux semaines, puis changer de souche pour les deux
autres semaines. Pourvu qu’ils ne dépassent pas la limite permise sur 30 jours, et qu’ils puissent collaborer avec
le producteur autorisé, les patients ont le choix d’explorer différents profils de THC et de CBD. Le producteur
autorisé pourrait téléphoner au médecin ayant signé l’autorisation afin d’en confirmer les détails. Nous
conseillons de demander au producteur autorisé d’émettre un avis lorsque des changements sont apportés à ce
que le médecin a autorisé (voir la Recommandation 15).
Il existe de nombreux rapports de patients devant utiliser des quantités plus importantes d’herbe de cannabis
dans les jus (c.-à-d. la macération dans un malaxeur avec des liquides) ou dans les produits comestibles;
l’information est insuffisante pour étayer ces rapports.
Les calculs suivants sont fournis à titre de considérations pharmacocinétiques préliminaires, en fonction de
plusieurs hypothèses.
La quantité de cannabinoïdes actifs administrée au patient qui fait usage d’herbe de cannabis dépend de
plusieurs facteurs, dont le contenu en cannabinoïde de la source et la voie d’administration, de même que
des facteurs génétiques et métaboliques liés au patient. De toute évidence, les deux premiers facteurs sont
ajustables; la teneur en THC et en CBD de l’herbe est standardisée par les producteurs autorisés en vertu du
RMFM et les médecins doivent suggérer aux patients de commencer avec des concentrations faibles de THC.
Le RMFM ne permet actuellement que l’herbe de cannabis séché, et non n’importe quelle forme d’extrait ou
de produit comestible oral; les patients peuvent aussi choisir leur voie d’administration. Ici, le médecin doit
faire un choix difficile : l’inhalation peut signifier la vaporisation, au sujet de laquelle l’information est limitée,
ou la combustion (fumer), qui n’est certainement pas idéale, mais demeure le moyen d’auto-administration du
cannabis le plus répandu.
Il est utile de se pencher sur certains points généraux concernant ces techniques d’inhalation afin d’orienter les
discussions et les décisions.
• D’après les estimations de l’OMS, un « joint » contient en moyenne 500 mg (0,5 g) d’herbe de cannabis. En revanche, une cigarette contient habituellement 1 g de tabac.
• Les études portant sur le cannabis fumé pour le traitement de la douleur neuropathique proposent que
les doses efficaces varient d’une inhalation, trois fois par jour de 25 mg d’herbe de cannabis contenant
9,4 % de THC dans une pipe11 à 9 inhalations d’un « joint » de 900 mg d’herbe de cannabis contenant
7 % de THC7,8. Cela se traduit en données actuelles pour une dose inhalée quotidienne de 100-700 mg
de cannabis séché dont le contenu en THC atteint 9 %.
• Il convient de souligner que dans toutes les études, l’incidence des manifestations indésirables s’est
accrue proportionnellement aux taux de THC,
Dans l’unique étude effectuée à ce jour sur le cannabis vaporisé dans le traitement de la douleur neuropathique,
la quantité d’herbe placée dans le vaporisateur était de 800 mg et les sujets ont pris entre 8 et 12 inhalations
dans le sac du vaporisateur sur deux heures90. Encore une fois, les effets analgésiques ont été notés à des
concentrations faibles de THC et les manifestations indésirables se sont accrues proportionnellement au taux de
THC du cannabis administré.
La plupart des études portant sur la consommation fumée ou vaporisée de cannabis ont eu recours à une
procédure d’inhalation normalisée : inhaler lentement pendant 5 secondes, retenir la respiration pendant
10 secondes, puis expirer doucement.
En attendant la publication de plus d’information sur la dose et les systèmes d’administration, ces données
rudimentaires peuvent être utilisées pour fournir au patient les conseils et informations ci-dessous :
1. On leur conseille de penser à vaporiser plutôt que fumer le cannabis.
2.Ils doivent consommer le cannabis par inhalation dans un endroit bien aéré, privé et calme.
3.L’autorisation de cannabis séché concerne la teneur en THC efficace la plus faible disponible.
4.Ils doivent commencer un nouveau produit avec une seule inhalation lente, et attendre quatre heures
avant d’en apprécier les effets complets.
5.Ils doivent faire plusieurs essais avec une seule inhalation d’un produit en particulier puis de discuter
de leur réponse avec leur médecin avant de décider d’augmenter le nombre d’inhalations ou le produit
qu’ils commandent auprès du producteur autorisé.
6. Comme avec toutes les drogues psychotropes, les patients doivent connaître les effets sédatifs, euphorisants et modificateurs de l’humeur et y être vigilants. Ces effets peuvent survenir et présenter un risque,
même à des doses très faibles.
7.Ils doivent prendre en note les effets et expériences en cours du traitement pour faciliter la discussion
avec le médecin qui signe l’autorisation et les autres professionnels de la santé.
Augmenter la dose : Y aller lentement
Bien que le RMFM permette aux médecins d’autoriser jusqu’à 5,0 g de cannabis séché par patient par jour, l’on
s’attend à ce que les effets analgésiques surviendront à des doses considérablement plus faible chez la plupart
des patients. L’on s’attend à ce que la limite supérieure de l’utilisation sûre de cannabis séché soit de l’ordre
de 3,0 g par jour, et que même à cette posologie, l’utilisation soit envisagée exclusivement dans des conditions
strictement définies :
• Cette posologie ne doit être appliquée qu’aux utilisateurs expérimentés de cannabis séché, jamais aux
patients n’ayant jamais utilisé de cannabis
• Cette posologie ne doit être établie qu’à la suite d’un processus minutieux d’évaluation de la réponse
du patient à mesure que la dose est progressivement augmentée, en soupesant les bienfaits analgésiques, l’amélioration de la fonction et la présence ou l’absence de manifestations indésirables
En outre, on conseille fortement aux médecins qui envisagent d’autoriser le cannabis séché à des doses
supérieures à celles étayées par les données probantes actuelles (une dose inhalée de 100–700 mg de cannabis
dont le contenu en THC ne dépasse pas 9 % tous les jours) ce qui suit :
• Discuter de la décision d’augmenter la posologie pour approcher ou dépasser les 3,0 g/jour, avec un
collègue expérimenté en qui vous avez confiance
• Consigner dans le dossier du patient les raisons pour augmenter la dose
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 19 Recommandation 15
Bien que le RMFM ne l’exige pas, les médecins doivent préciser le pourcentage de THC sur le document
médical de toutes les autorisations d’accès au cannabis séché, tout comme ils préciseraient la posologie d’un
analgésique sur une ordonnance (Niveau III).
Les concentrations de THC utilisées dans les cinq essais contrôlés sur la douleur neuropathique (voir la
Recommandation 1) variaient de 1 à 9 %. Les médecins doivent savoir que les concentrations de THC dans
certaines souches commerciales peuvent s’élever jusqu’à 15 % et même 30 %; ces concentrations pourraient
élever le risque de déficit cognitif.
Ainsi, le document médical doit porter la mention « Fournir le cannabis séché contenant 9 % de THC ou moins.
Faire parvenir l’information sur le pourcentage en THC contenu dans la souche utilisée directement au bureau
du médecin. Aviser le médecin de tout changement dans la concentration de THC du produit remis au patient. »
Le document d’autorisation du RMFM exige également l’indication de la quantité quotidienne de cannabis
autorisée. Comme indiqué ci-dessus (Recommandation 14), pour le moment, la littérature médicale appuie une
dose quotidienne de 100–700 mg.
Le Tableau 7 dresse la liste des producteurs autorisés au Canada, et le nom des souches qu’ils vendent contenant
9 % de THC ou moins.
Tableau 7. Souches contenant 9 % de THC ou moins, par producteur autorisé*
Compagnie
Variété et pourcentage de THC
Bedrocan
Bediol : 6,5 %
Bedrolite : 0,5 %
Canna Farms
Aucune souche contenant 9 % ou moins
Cannimed
Cannimed 9,9 : 9 %
Cannimed 1,13 : 0,7 %
Delta 9 biotech
N’inscrit pas le % de THC sur son site Web
In the Zone
N’inscrit pas le % de THC sur son site Web
Mettrum
Purple #2 : 7,9 %
Green #1, 5 : 5,5 %
Green #2 : 5,5 %
MedReleaf Corp
Avidekel : 1,1 %
Organigram
Ne figure pas dans la liste
Peace Naturals
Harvest Moon : 9 %
Nina : 8 %
Thunderbird
Ne figure pas dans la liste
Tilray
Tweed
Argyle : 5 %
Whistler
*Information compilée en mai 2014
Source : Santé Canada, Liste de producteurs autorisés en vertu du RMFM, 2014
Conclusions
Comme mentionné plus tôt, le CMFC a rédigé ce document d’orientation en réponse à un besoin criant de ses
membres pour de l’aide afin de gérer une situation extraordinaire dans leur pratique. Ils sont en effet pris entre
leur désir et leur obligation de dispenser à leurs patients des soins fondés sur les données probantes et une loi
qui semble, du moins aux yeux des patients, les obliger à composer avec le cannabis séché comme si c’était un
médicament.
Pour cette raison, le document a été rédigé avec empressement. Nous avons confiance en l’expertise pratique et
au jugement des membres qui ont participé à sa création, mais reconnaissons que les conditions cliniques qu’ils
envisagent et l’absence de données probantes appuyant presque toutes les affirmations dans ce domaine rendent
difficiles tous conseils absolus. Nous avons toutefois tenté de fournir des conseils les plus définitifs possible, car
nous savons que les médecins de famille ne pourront éviter d’avoir à prendre des décisions lorsque leurs patients
les consulteront à ce sujet.
Le Collège continuera d’appuyer les efforts fournis par Santé Canada et les autres organismes de recherche pour
générer des données issues de la recherche sur la place qu’occupe le cannabis séché dans le traitement de la
douleur chronique, de l’anxiété et d’une variété d’autres affections pour lesquelles son usage a été suggéré. Nous
encourageons les membres du CMFC à nous faire part de leurs contributions et expériences alors que nous
naviguons dans ce nouveau et difficile domaine thérapeutique.
Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de l’anxiété : Orientation préliminaire 21 Remerciements
L’équipe souligne la recherche des Drs Meldon Kahan, Anita Srivastava, Sheryl Spithoff, et Lisa Bromley5 utilisée pour
préparer ce document d’orientation. Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur chronique ou de
l’anxiété : Orientation préliminaire du Collège des médecins de famille du Canada est le fruit d’une collaboration entre
plusieurs personnes. Toutes les personnes nommées ci-après ont revu et approuvé la version finale du manuscrit.
Comités de programme IPPC du CMFC
Les comités de programme de la Section des médecins de famille avec intérêts particuliers ou pratique ciblée suivants
appuient la version finale du manuscrit :
Douleur chronique Médecine de la dépendance Médecine respiratoire
Santé de l’enfant et de l’adolescent Santé mentale
Soins de maternité et de périnatalité
Soins palliatifs
Principal groupe de rédaction
Les membres du principal groupe de rédaction ont contribué de façon considérable à la conception ainsi qu’à la recherche et
à l’analyse du document, ont rédigé les versions préliminaires et revu le contenu intellectuel du document et ont approuvé la
version finale pour publication.
Membres du CMFC
Sharon Cirone, MD, CCMF(MU), FCMF; présidente, Comité de programme sur la médecine de la dépendance
Ruth E. Dubin, MD, PhD, FCMF, DAPPM, DCAPM; présidente, Comité de programme sur la douleur chronique
Meldon Kahan, MD, CCMF, FCMF; membre, Comité de programme sur la médecine de la dépendance
Mark A. Ware, MBBS, MRCP(UK), MSc
Personnel du CMFC
Jamie Meuser, MD, CCMF, FCMF; directeur général, Développement professionnel continu et Soutien à la pratique
Lynn Schellenberg, BA, CPE; rédactrice/réviseure (document anglais)
Lucie Hamelin, B. Sc., M.A.; réviseure (document français)
Autres collaborateurs
Les personnes suivantes ont fourni des commentaires sur les versions préliminaires et ont approuvé la version
finale du manuscrit.
Membres du CMFC
Alan Kaplan, MD, CCMF(MU), FCMF; président, Comité de programme sur la médecine respiratoire
Ellen Anderson, MD, MHSc; présidente, Comité de programme sur la santé mentale
Lisa Graves, MD, CCMF, FCMF; présidente, Comité de programme sur les soins de maternité et de périnatalité
Roxanne MacKnight, MD, CCMF, FCMF; membre, Comité de programme sur la santé de l’enfant et de l’adolescent
Lori Montgomery, MD, CCMF; membre, Comité de programme sur la douleur chronique
Patricia Mousmanis, MD, CCMF, FCMF; présidente, Comité de programme sur la santé de l’enfant et de l’adolescent
Personnel du CMFC
Victor Ng, MSc, MD, CCMF(MU); médecin-conseil, Programmes et Soutien à la pratique
Roy Wyman, MD, CCMF, FCMF; médecin-conseil, Programmes et Soutien à la pratique
Divulgation financière
Dr Ware a reçu un financement de recherche de Cannimed pour des essais cliniques du cannabis vaporisé pour le traitement
de la douleur chronique par l’intermédiaire de l’Institut de recherche du Centre universitaire de santé McGill.
Intérêts concurrents
Aucun.
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Autorisation de cannabis séché pour le traitement de la douleur

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