contrat-accueil-la-farandole - Fos-sur-mer

Liste des pièces justificatives nécessaires:
- Livret de famille,
- Justification de l’autorité parentale pour les couples séparés ou divorcés,
- N° Allocataire CAF ,
- autorisation consultation CAFPRO
OU
dernier Avis d’Imposition,
- Attestation d’assurance (responsabilité civile du chef de famille),
- le carnet de santé de l’enfant,
- Ordonnance médicamenteuse,
- Certificat d’aptitude à la collectivité,
- Autorisation transport,
- Autorisation photo,
- Agenda complété,
- Attestation de l’employeur Responsable 1, de moins de 3 mois,
- Attestation de l’employeur Responsable 2, de moins de 3 mois,
- Justificatif de domicile, de moins de 3 mois, (facture E.D.F. ou EAU ou Tél ou quittance de Loyer)
Vous êtes mariés :
- Justificatif de domicile de moins de 3 mois
Vous êtes pacsés ou en vie maritale :
- justificatif de domicile de moins de 3 mois aux deux noms ou à chacun des deux noms,
Vous êtes hébergés :
- Certificat d’hébergement (A faire en Mairie à l’Administration Générale),
- Coupon Règlement Intérieur
Si vous désirez mettre en place un prélèvement automatique de vos paiements, veuillez prendre contact avec
le Régisseur de la Direction de la Petite Enfance, au : 04.42.47.71.12
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dans le cadre des nouvelles mesures sanitaires du «Protocole d’Accueil Individualisé» visant à harmoniser les
premiers soins d’urgence, je vous saurais gré de bien vouloir fournir à la Directrice d’Etablissement une
trousse mentionnant le nom de votre enfant et composée des produits pharmaceutiques suivants :
- Thermomètre
- Crème contre les érythèmes fessiers (pâte à l’eau)
- Compresses stériles
- crèmes solaire et anti moustiques durant la période estivale
- Sparadraps
- Eosine aqueuse si besoin
- Désinfectant local
- Un antipyrétique (type paracétamol) avec son ordonnance.
- Sérum physiologique
Aucun médicament ne sera administré sans ordonnance.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nous vous informons que la CAF met à notre disposition un service Internet à caractère professionnel, qui
nous permet de consulter les éléments de votre dossier nécessaires à l’exercice de nos missions.
Conformément à la loi informatique et liberté, numéro 78-17, du 6 janvier 1978, nous vous rappelons que
vous pouvez vous opposer à la consultation de ces informations.
Dans ce cas, il vous appartient de nous fournir les informations nécessaires au traitement de votre dossier.
Je, soussigné(e) M. et/ou Mme…………………………………………………………
- accepte la consultation des éléments de mon dossier
- m’oppose à la consultation des éléments de mon dossier
Fait à Fos sur Mer, le ………………………….
Signature
CONTRAT D’ACCUEIL
2016
POLE SERVICES A LA POPULATION
Direction de la Petite Enfance
Affaire suivie par le Directeur du Multi-Accueil Collectif La Farandole, Monsieur Bernard PRIMA,
Tél. : 04.42.05.47.22. / 06.30.11.36.16 / [email protected]
Entre Le Maire de Fos sur Mer, domicilié en l’Hôtel de Ville, Avenue René Cassin, à Fos Sur
Mer (13270),
Et la famille de l’enfant : ......................................................................……..............................…….....
NOM et prénom du Père : .....................................................................................……………....................……...
Adresse : .............................……………......................................................................................................……...
…………………………………………………………. Né le : ......………..........…….................................................
Profession : .................................…....................... Employeur : .……………..............................................……...
Horaires et lieu de travail : ...........................................................................……………...............................……..
Tél Prof. : .................................................…………
Nom Compagnie d’Assurance du Responsable : …….…………………...…… N° Police : ………………………...
===================================================================================================================
NOM et prénom de la Mère : ...........……………..........................................................................................…...…
Adresse : .............................……………......................................................................................................……...
…………………………………………………………. Née le : ......………..........……..............................................
Profession : ...................................................….... Employeur : …………….............................................…….….
Horaires et lieu de travail : .........................................................................……………..............................…….…
Tél Prof. : .................................................…………
===================================================================================================================
SITUATION FAMILIALE DES PARENTS
CELIBATAIRE
Frère et Sœur
CONCUBINS
PACS
MARIES
SEPARES
DIVORCES
PARENT ISOLE
OUI
Nombre : ... Prénoms, âges : ..……….…….……………….……………
…………………………………………………………………Dont : ……handicapé(s)
NON
Responsable légal de l’enfant : ........................................................................................................…………...
Allocataire C.A.F : Nom, prénom : .............................................….……..... N : .............………............……....
===================================================================================================================
POUR L’ENFANT
NOM : ........................................……..................…...... Prénom : ............……….......................................….…...
Adresse : ……………..........................................................................................…………….........................….....
……………………………………………………………… Date de naissance : ..............................………............
Tél. Domicile :..................................................….….…
Portable : Mère……………………….…………….…….....Père : ……………………….……………………….……..
Adresse mail du ou des parents(s) : …………………………………………………………………………….…….
Médecin traitant : ......................……….... Tél. : ...............……........…………………………………………….…….
Il a été convenu et arrêté ce qui suit :
L’enfant ……………………………………………………………………………né(e) le : ………………………..
Est inscrit pour la période du …………………………… au ……………………….…….. soit ………….. mois
TC :
90 % :
80 % :
Autres :
Nombre de jours/s : ….
Horaires Variables
Et fréquentera l’établissement selon les modalités horaires suivantes :
Jour
Heures d’arrivée Heure de départ Total séquence présence
horaire quotidienne
Nombre total
d’heures réservées
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
vendredi
Nombre total d’heures réservées par semaine
Nombre de semaines dans la période de réservation
Nombre total d’heures théoriques d’accueil dans la période
•
ces horaires peuvent être modifiés en fonction des besoins des familles, avec prise d’effet le 1er du mois suivant.
Personnes susceptibles de venir chercher l’enfant (AUTRES que les parents de l’enfant)
Nom Prénom
Lien de parenté
Adresse
Téléphone
.................................... ................................ ........................................................... .........................
.................................... ................................ ........................................................... .........................
.................................... ................................ ........................................................... .........................
Les parents attestent avoir pris connaissance du règlement intérieur et en acceptent les clauses.
Notamment :
- si le nombre de congés pris par la famille est inférieur à celui initialement prévu, le différentiel sera facturé sur la base
du tarif horaire en vigueur.
- en revanche, il n’y aura pas lieu à déduction pour les congés non prévus dans le contrat ou signalés hors délai
L’application du présent contrat sera conforme au disposition du règlement intérieur, notamment s’agissant des
dispositions financières et des modalités de facturation (article 8 du Règlement Intérieur).
Fait à Fos sur Mer, le .....................................................
Les Parents
Lu et approuvé
Le Maire
Avis du Directeur de l’Etablissement :
Avis du pédiatre de l’Etablissement :
Admission à compter du :
Sortie à compter du :
ANNEXE
CONTRAT D’ACCUEIL
POLE SERVICES A LA POPULATION
Direction de la Petite Enfance
2016
A retourner à la Direction Petite Enfance – MAIRIE DE FOS SUR MER – B.P . 5– 13771 FOS SUR
MER Cedex dûment signée dans les plus brefs délais.
FICHE FINANCIERE
Nom Prénom de l’enfant ……………………………………………………………………………………….
Matricule CAF :
Nombre d’enfant à charge : (indiquer le cas échéant
le nombre d’enfants porteurs de handicap)
Ressources annuelles retenues (CAFPRO) :
Ressources annuelles retenues (avis imposition):
Taux d’effort :
Nombre d’heures hebdomadaires contractualisées :
Nombre de semaines retenues :
Calcul de la participation familiale :
Montant annuel de la participation familiale :
Fait à Fos sur Mer, le ………………………….
Signature
Autorisation d’utilisation (pour mineur)
Nous, soussignés : ………………………………………………………………………………………………………
Et demeurant : ………………………………………………………………………………………………………….
autorisons le Service Communication de la ville de Fos sur mer à photographier et/ou filmer notre enfant
mineur dont le nom est : …………………………………………………………………………………………………
né le …………………………. A ………………………………………………………….
et demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………….
et à utiliser son image.
En conséquence de quoi et conformément aux dispositions relatives au droit à l'image et au droit au nom, nous autorisons
Direction de la Communication de la ville de Fos sur Mer
la
à fixer, reproduire et communiquer au public les
photographies ou les images vidéo prises dans le cadre de la présente.
Les photographies et les vidéos pourront être exploitées et utilisées directement sans aucune limitation, intégralement ou par extraits,
et notamment :
Exposition dans la structure
Magazine de la ville de Fos sur Mer
Plaquette informative
Exposition
Site Internet de la ville
Face book
Projection publique
Autres (à préciser) :
Le bénéficiaire de l'autorisation s'interdit expressément de procéder à une exploitation des photographies susceptible de porter atteinte
à la vie privée ou à la réputation, ni d'utiliser les photographies, objets de la présente, dans tout support à caractère pornographique,
raciste, xénophobe ou toute autre exploitation préjudiciable.
Il s'efforcera, dans la mesure du possible, de tenir à notre disposition un justificatif à chaque parution des photographies sur simple
demande.
En conséquence de quoi, nous nous reconnaissons être entièrement rempli de nos droits et nous ne pourrons prétendre à aucune
rémunération pour l'exploitation des droits visés aux présentes.
Nous garantissons que nous ne sommes pas liés par un contrat exclusif relatif à l'utilisation de l'image ou du nom de notre enfant.
Fait à ………………………………………………
le ……………………………………………………
en deux exemplaires et de bonne foi.
Signature des représentants légaux de l'enfant
(Précédé de la mention « Lu et Approuvé »)
Le Directeur de la Petite Enfance
de la ville de Fos sur mer
Pierre FEYDIE
« Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à l’ensemble des modes d’information figurant ci-dessus. Le
destinataire des données est la Direction de la Petite Enfance. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 06 janvier 1978 modifiée en
2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à la
Direction de la Petite Enfance. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. »
AUTORISATION
Je soussigné(e) Madame ou Monsieur ....................................................…...........................................
demeurant ..........................................................................................................………………………….
parents de l’enfant ……………………………………………………………………………………………….
AUTORISE Madame ZAHROUNI Michèle, Directrice du Multi-Accueil Collectif La Farandole :
OUI
* à utiliser les transports en commun ou un véhicule de service
(type minibus) avec mon enfant
J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités organisées par le
service sur la Commune
FAIT A FOS SUR MER, le …………………
signature
NON