Activité :…RANDONNEE PEDESTRE Intitulé du stage : Initiation

Réservé au Secrétariat
2 RUE DE LA PRAIE
55000
LONGEVILLE EN
BARROIS
DEMANDE D ’ INSCRIPTION AU STAGE
REGIONAL / DEPARTEMENTAL
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Activité :…RANDONNEE PEDESTRE
Récente
Intitulé du stage : Initiation lecture de carte et orientation
Niveau de formation : pour tous ( à partir de 16 ans )
Date : 4 et 5 juin 2016
Lieu : LONGEVILLE EN BARROIS ( 55 )
Nous vous demandons de remplir complètement et très lisiblement cet imprimé à envoyer à l ’ adresse de la Ligue ci-dessus.
Votre demande ne pourra être prise en compte que si elle est accompagnée du montant des droits d ’ i nscription,
des documents ou pièces exigées pour ce stage ( chèque à l ’ ordre du CD Meuse FSCF ) .
Inscription tout public : ⃞ Avec hébergement : 65 € 1 / ⃞ Sans hébergement : 45 € 1
Inscription licencié FSCF : ⃞ Avec hébergement : 60 € 1 / ⃞ Sans hébergement : 40 € 1
NOM : ………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………...
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………………….
Ville : …………………………….…………………………………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………
Profession : …………………………………………………………………………………….
Diplôme ( s ) universitaire ( s ) : ……………………………………………………………………….
E mail : .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . @ . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel: . . .-. . .-. . .-. . .-. . . /port: . . .-. . .-. . .-. . .-. . .
Stage ( s ) antérieur ( s )
⃞ Je ne suis pas licencié FSCF2
Diplômes ou attestations obtenus
Date ( s )
⃞ Je suis licencié FSCF2, numéro licence :
Je soussigné ( e ) ………………………………………………………………. m ’ engage à prévenir dés que possible l ’ organisateur
de toute absence au stage. Je sais que, sauf avis contraire de l ’ organisateur, aucun remboursement ne sera possible.
A …………………………………., le …………………………..
Signature :
AUTRES RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES POUR LES LICENCIES FSCF
NOM DE L ’ ASSOCIATION FSCF : ………………………………………………………………….
Correspondant : …………………………………………………………………………………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………...
Code Postal : ………………………….VILLE : …………………………………………………………………………….
Visa du CD ou de la Ligue
Signature du Président de l ’ Association
1 et 2 : Cocher la case correspondante ( une seule case )
FSCF / Ligue Lorraine / Randonnée / inscription stage initiation juin2016