Ambassade de la République du Bénin Fiche de Renseignements

Ambassade de la République du Bénin
2124 Kalorama Road N. W.
Washington, DC 20008
Tél.: (202) 232-6656 - Fax: (202) 265-1996
Fiche de Renseignements
(Pour Cartes Consulaires)
Nom et Prénoms :……………………………………………………………………….……………
Date et Lieu de Naissance……………………………………………………………………………
Noms du Père…………………………………………………………………………………………..
Noms de la mère……………………………………………………………………………………….
Coutume………………………………………………………………………………………………
Taille……………………………………………………………………………………………………
Teint……………………………………………………………………………………….…………
Cheveux :………………………………………………………………………………………………
Signes Particuliers :………………………………………………………………………………….
Profession :…………………………………………………………………………………………….
Adresse exacte au Bénin :………………………………………………………………….………….
…………………………………………………Tél :………………………………………………….
Date d’entrée aux Etats-Unis :……………………………………………………………………….
Motifs :…………………………………………………………………………………………….…..
Adresse aux Etats-Unis :……………………………………………………………………………..
Adresse E-mail:___________________________________________________________________
…………………………………………………..Tél :…………………………………………………
Personne à contacter en cas d’urgence :……………………………………………………………..
Au Bénin :…………………………………………Tél :……………………………………………..
Aux Etats-Unis……………………………………Tél :………………………………….…………
Changement d’Adresse :……………………………………………………………………………
Numéro de la Pièce d’Identité présentée :…………………………………………………………
Specimen Signature : …………………
Date :………………………………………
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