PROVENCE KRAV MAGA ASSOCIATION

PROVENCE KRAV MAGA
ASSOCIATION
Association Loi 1901
Affiliée à la Fédération Européenne de Krav Maga - R. Douieb
Adresse:4 rue de la Charrue, AVIGNON 84000
Tél : 06-85-81-67-32
Email : [email protected]
Web: www.pkma.eu
AUTORISATION PARENTALE
(Merci d’écrire en majuscule et lisiblement)
Je soussigné(e)
……………………………………………………………………
demeurant
…………………………………………………………………………
………………………… et agissant en qualité de ……………… (père
ou mère) autorise ………………………………… et demeurant à la
même adresse (ou une autre si elle est différente) à pratiquer le
KravMaga au sein de l’association Provence Krav Maga Association.
Je certifie avoir l’autorité parentale sur cet enfant.
Date et signature