GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation
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GENÈS + séjours ados 12/17 - Association des centres d`animation
du 26 au 29 août 2013 AUTORISATION PARENTALE à participer au séjour itinérant : août 2013 organisé par : le centre d’animation séjour itinérant en vélo s é autorise ma fille, mon fils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ADOS 11 ans ................................................................. 15 ans > j o u r Je soussigné(e) Mlle, Mme, M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bordeaux Sud J’autorise le responsable du séjour à prendre le cas échéant toutes mesures rendues nécessaires (traitements médicaux, hospitalisation, interventions chirurgicales) par l’état de l’enfant. Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature du responsable de l’enfant : escalad 'parc, p lage, visites de ruin es gallo -romain es, etc. S 26>29 lieux : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FICHE D’INSCRIPTION éjour itinérant août 2013 NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRÉNOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • lundi soir . . . . . . .au camping le « coq hardi » à Lanton DATE DE NAISSANCE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • mardi soir . . . . . .au camping « le marache » à Biganos • mercredi soir . .au camping municipal à Gujan-Mestras départ : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lundi 26 retour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jeudi 29 9 h du centre / prévoir pique-nique 18 h au centre tarif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . en fonction du quotient familial 0 - 600 50 € 601 - 1200 60 € 1201 et + 70 € activités : . . . . . . . . . . . . . . . . . lundi : mardi : mercredi : jeudi : plage + visites de ruines gallo-romaines et escalad'parc balade sur les domaines de Certes et de Graveyron plage et parc ornithologique plage et visite de ruine gallo-romaine NOM ET ADRESSE DU RESPONSABLE DE L’ENFANT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... TÉLÉPHONE DOMICILE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TÉLÉPHONE TRAVAIL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’ACCIDENT : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ...................................................................................................... à emporter : . . . . . . . . . . . . . • pique-nique lundi midi, • sac de couchage, • sac à dos, gourde, • casquette, protection solaire • lampe de poche • maillot de bain • si vous avez un vélo, apportez-le ! rappel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . carte d’adhésion annuelle obligatoire 6 €(3 €+ 3 €cotisation d’accueil) AUTRE : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...................................................................................................... ......................................................................................................