fiche d`inscription saison 2015-2016

FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2015-2016
CLUB ATHLETIQUE DE L’HAY LES ROSES BADMINTON
 Facture/Attestation (cocher en cas de prise en charge par le CE)
Remplir lisiblement toutes les infos
NOM :……………………………………………………………………. PRENOM :……………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
CP :………………………………………………….. Ville…………………..…………………………………………………………………………………………………………………
Tel :………………………………………………….………………… Portable :……………………………………………………………………….……….…………………………
Mail :………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..
Profession :………………………………………………………………………….……………………………. Date de naissance :
/
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Déjà inscrit au club en 2014-2015 :  OUI  NON.
Si OUI dans quel entraînement ? :………………………………………………………………………………………..…………………………...
Cette année, je veux suivre le créneau (Cocher UNE seule case) :
ENTRAINEMENTS ADULTES
 Compétiteurs Classés (P2 minimum) avec Yannick - 175€
Lundi
Mercredi
Vendredi (jeu libre)
20h-22h30
20h30-22h30
20h-22h30
Gymnase Chrevreul
Gymnase Thuram
Gymnase Chrevreul
 Compétiteurs Non-classés avec Alexandre - 165€
Mardi
Vendredi (jeu libre)
20h-22h30
20h-22h30
Gymnase Chevreul
Gymnase Chevreul
LOISIRS
 Jeu libre semi encadré avec Yannick (pendant 1h) - 165€
Mercredi
20h-22h30
Gymnase Mistral
 Jeu libre semi encadré avec Benoît (pendant 1h) - 165€
Jeudi
20h-22h30
Gymnase Chevreul
ENTRAINEMENT JEUNES
 Jeunes 11-14ans avec Jean-Charles - 165€
Lundi
18h-20h
Gymnase Chevreul
 Elite Jeunes avec Yannick et Alexandre - 165€
Mardi
Mercredi
18h-20h
18h-20h
Gymnase Chevreul
Gymnase Mistral
 Ecole de Bad (Minibad) avec Benoît - 165€
Jeudi
18h-20h
Gymnase Chevreul
 Jeunes compétiteurs avec Jean-Charles - 165€
Vendredi
18h-20h
Gymnase Chevreul
+ Jeu libre le samedi matin compétiteurs et loisirs
 Je souhaite participer aux Interclubs en 2015-2016
Documents à fournir
Fiche d’inscription
Autorisation du responsable légal signé (pour les mineurs) – page suivante
Formulaire de prise de licence FFBA 2015-2016
Cotisation (chèque à l’ordre du CAL Badminton) :
Entraînements Adultes Compétiteurs Classés 175€
Entraînements Compétiteurs Non-Classés, Loisirs et Entraînements Jeunes 165€
Certificat médical de moins de 3 mois avec la mention : « Apte à la pratique du badminton en compétition »
2ème cotisation de la même famille : 110€
Attention : seuls les dossiers complets seront acceptés
A renvoyer ou à remettre en main propre à
Swann Vallois - 9 rue Fernand Léger – appt. 107 – Résidence le Corso - 91320 WISSOUS
FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2015-2016
CLUB ATHLETIQUE DE L’HAY LES ROSES BADMINTON
IMPORTANT
Nous vous informons qu’en inscrivant votre enfant au club sur un créneau compétition, celui-ci s’engage à participer aux
compétitions auxquelles il se sera inscrit. Nous vous communiquerons un calendrier des compétitions dès que la FFBA
(Fédération Française de Badminton) l’officialisera.
Nous vous rappelons également que vous devez déposer et récupérer votre enfant jusqu’au gymnase qui est le lieu d’accueil
officiel. Le club ne sera en aucun cas responsable des enfants qui seront laissés seuls en dehors des heures d’entraînement.
Seront autorisés à partir seuls, les enfants qui auront fourni l’autorisation signée des parents et remis lors de l’inscription.
AUTORISATIONS
DROITS A L’IMAGE :
Je soussigné(e), …………………………………………… représentant légal, agissant en qualité de Mère/Père (cocher la mention inutile)
 autorise,
 n’autorise pas,
que mon enfant ou moi-même figure sur les photographies ou supports vidéos effectués par le club dans le cadre de ses
activités sportives ou de loisirs et, à les diffuser sur le support du club (tel que site Internet, affichage divers,…).
TRANSPORT :
 J’autorise,
 Je n’autorise pas,
que mon enfant soit transporté par d’autres personnes que moi-même dans le cadre des activités sportives ou de loisirs.
FIN D’ENTRAINEMENT :
 J’autorise,
 Je n’autorise pas,
mon enfant à quitter seul le gymnase après l’entraînement.
DIFFUSION :
 J’autorise,
 Je n’autorise pas,
que mes coordonnées soient transmises à des tiers.
Fait à : …………….. Le : ………………… Signature :
ASSURANCE (prise en charge par le club)
En adhérant au club, le licencié est automatiquement couvert par le club et la FFBA, par l’intermédiaire de l’assurance Allianz. Le
club propose ainsi aux licenciées une assurance individuelle accident de base / assistance, couvrant les dommages corporels
auxquels peut les exposer la pratique du badminton.
En cas d’accident et de nécessité, j’autorise le responsable du groupe à faire pratiquer tous les soins ou opérations (y compris
l’anesthésie) sous contrôle médical.
Prévenir en cas d’urgence, Mme / M : ………………………………………………………….. Tel :……………………………………………………………………..…
Fait à : …………….. Le : ………………… Signature :
A renvoyer ou à remettre en main propre à
Swann Vallois - 9 rue Fernand Léger – appt. 107 – Résidence le Corso - 91320 WISSOUS