AMICALE DES ARBITRES DE FOOTBALL DES

AMICALE DES ARBITRES DE FOOTBALL
DES VOSGES
BULLETIN D'ADHESION - SAISON 2013 / 2014
(Merci de compléter les informations)
Je, soussigné (e)
CIVILITE :
NOM :
ADRESSE :
PRENOM :
CODE POSTAL :
TELEPHONE DOMICILE :
ADRESSE ELECTRONIQUE :
CLUB D'APPARTENANCE :
DATE DE NAISSANCE :
ENFANTS :
VILLE :
PORTABLE :
SITUATION DE FAMILLE :
Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe :
Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe :
Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe :
Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe :
Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe :
Souhaite éventuellement faire partie de l’équipe de foot des arbitres : OUI - NON (rayer la mention inutile)
Sollicite par la présente :
 mon adhésion ou mon renouvellement d’adhésion (arbitres en activité) : 28 €
 pour candidats arbitres : adhérents le jour de l’examen 20 €
si adhésion plus tard 28€
 adhésion pour jeune arbitre (- de 20 ans au 01 janvier 2013) : 20 €
 sympathisants (non arbitres et ex arbitres) : 20 €
Et je joins mon règlement de ….. € (Chèque à l’ordre de l’UNAF VOSGES) à ce
bulletin À adresser à :
M. Cédric DUVOID 6E, rue Kléber – 88400 GERARDMER -06.79.56.21.75
FAIT A : ........................................ LE................................
(Signature)
Siège social : District des Vosges de Football -31ter Avenue des Templiers -B.P. 235 -88006 EPINAL Cedex
Site Internet : sdvosges.unaf-arbitre.info
Association loi 1901 déclarée le 25/09/1965 à la Préfecture des Vosges sous le n° 5947