AMICALE DES ARBITRES DE FOOTBALL DES
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AMICALE DES ARBITRES DE FOOTBALL DES VOSGES BULLETIN D'ADHESION - SAISON 2013 / 2014 (Merci de compléter les informations) Je, soussigné (e) CIVILITE : NOM : ADRESSE : PRENOM : CODE POSTAL : TELEPHONE DOMICILE : ADRESSE ELECTRONIQUE : CLUB D'APPARTENANCE : DATE DE NAISSANCE : ENFANTS : VILLE : PORTABLE : SITUATION DE FAMILLE : Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe : Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe : Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe : Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe : Prénom : …………………………………Date de naissance : ……………………. Sexe : Souhaite éventuellement faire partie de l’équipe de foot des arbitres : OUI - NON (rayer la mention inutile) Sollicite par la présente : mon adhésion ou mon renouvellement d’adhésion (arbitres en activité) : 28 € pour candidats arbitres : adhérents le jour de l’examen 20 € si adhésion plus tard 28€ adhésion pour jeune arbitre (- de 20 ans au 01 janvier 2013) : 20 € sympathisants (non arbitres et ex arbitres) : 20 € Et je joins mon règlement de ….. € (Chèque à l’ordre de l’UNAF VOSGES) à ce bulletin À adresser à : M. Cédric DUVOID 6E, rue Kléber – 88400 GERARDMER -06.79.56.21.75 FAIT A : ........................................ LE................................ (Signature) Siège social : District des Vosges de Football -31ter Avenue des Templiers -B.P. 235 -88006 EPINAL Cedex Site Internet : sdvosges.unaf-arbitre.info Association loi 1901 déclarée le 25/09/1965 à la Préfecture des Vosges sous le n° 5947