Inscription yoga saison 2015 / 2016 photo à fournir :

Inscription yoga saison 2015 / 2016
photo
NOM
PRENOM
DATE DE NAISSANCE
ADRESSE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CODE POSTAL _ _ _ _ _ VILLE_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
TELEPHONE _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MAIL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nombre de licence dans votre famille _ _ _ _
Autorisation de prendre et de publier la photo de l’adhérent
Dans la presse locale et sur le site internet du club
Je soussigné_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (père, mère de l’enfant) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Autorise LE JUDO CLUB DE FONTENAY TRESIGNY à faire paraître la photo de celui-ci
sur le site internet du club, le calendrier du club ainsi que dans la presse régional ou
locale lors de manifestations du club ou de résultats.
Fait à _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_
Signature
Le _ _ _ _ _ _ _ _ _
à fournir :
- le règlement en 1,2 ou 3 fois
votre adresse)
- 1 photo identité
- 1 enveloppe timbrée (à
Tarif du club
Tarif dégressif dès la 2 ème licence par famille (-10 euros)
cours à l’année: 160 euros
A REMPLIR PAR LE CLUB
photo
enveloppe
1 fois
2 fois
3 fois
FFD
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