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Dossier d`inscription
Dossier d’inscription AFTEC Cadre réservé à l’administration Photo d’identité obligatoire Référence du dossier : .......................................................... Date de réception : .............................................. Date d’entretien : .................................................................. Conseiller de Formation : ..................................... Date d’atelier «Techniques de Recherche d’Entreprise» : .................................................................................... Formation En alternance Intitulé de la formation : ..................................................................................................................................... En initial ............................................................................................................................................................................ Etat civil Nom : ............................................................................................. Adresse : ............................................................................................. Prénom(s) : .................................................................................... ............................................................................................................. Date de naissance : ........................................................................ Code postal : ....................................................................................... Lieu de naissance : ...................................................................... Ville : .................................................................................................. Nationalité : .................................................................................... E-mail : ............................................................................................... Tél. portable : ................................................................................ N° Sécurité Sociale : |_||_|_||_|_||_|_||_|_|_||_|_|_| |_|_| Situation du père Situation de la mère Nom : ............................................................................................. Nom : .................................................................................................. Prénom : ........................................................................................ Prénom : ............................................................................................. Profession : .................................................................................... Profession : ......................................................................................... Entreprise : ..................................................................................... Entreprise : .......................................................................................... Adresse : ........................................................................................ Adresse : .............................................................................................. Code postal : ................... Ville : .................................................... Code postal : ................... Ville : ......................................................... E-mail : ........................................................................................... E-mail : ................................................................................................ Tél. portable : ................................................................................. Tél. portable : ...................................................................................... Situation familiale Célibataire Pacsé(e) Marié(e) Divorcé(e) AFTEC Caen 13, rue Antoine Cavelier 14 000 CAEN 02.31.93.22.43 02.31.93.16.30 [email protected] Vivant maritalement Enfant(s) à charge ? Non Oui, combien : ........... AFTEC Laval AFTEC Rennes AFTEC Vannes 6, rue Ella Maillart P.A. Laroiseau 56 000 VANNES 10, rue Pierre et Marie Curie 35 500 Vitré 02.43.59.70.10 02.43.59.70.14 [email protected] 02.99.86.11.00 02.99.86.11.01 [email protected] 02.97.47.19.93 02.97.47.57.48 [email protected] 02.99.74.23.66 02.99.74.23.64 [email protected] 67, avenue de Lattre de Tassigny 53 000 LAVAL 23, rue Kerautret-Botmel CS 36 714 35 067 RENNES Cedex AFTEC Vitré www.aftec.fr Formation Année Formation - Établissement Niveau d’études - Nombre d’ECTS Diplôme obtenu ................. ........................................................................... .......................................................................... ........................................................................... .......................................................................... OuiNon ................. ........................................................................... .......................................................................... ........................................................................... .......................................................................... OuiNon ................. ........................................................................... .......................................................................... ........................................................................... .......................................................................... OuiNon ................. ........................................................................... .......................................................................... ........................................................................... .......................................................................... OuiNon ................. ........................................................................... .......................................................................... ........................................................................... .......................................................................... OuiNon Formation(s) complémentaire(s) : .................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... Langues étrangères Langue(s) pratiquée(s) : Niveau : ............................................................................................................ Faible Moyen Courant ............................................................................................................ Faible Moyen Courant ............................................................................................................ Faible Moyen Courant Séjour(s) à l’étranger : ...................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... Connaissances informatiques Logiciel(s) : Niveau : ............................................................................................................ Débutant Avancé Expert ............................................................................................................ Débutant Avancé Expert ............................................................................................................ Débutant Avancé Expert www.aftec.fr Expérience professionnelle (Stages, emplois saisonniers...) Employeur et adresse Poste occupé Durée Rémunération (brute mensuelle) ......................................................... .................................................................... du.......................................... ......................................................... .................................................................... au.......................................... ......................... ......................................................... .................................................................... du.......................................... ......................................................... .................................................................... au.......................................... ......................... ......................................................... .................................................................... du.......................................... ......................................................... .................................................................... au.......................................... ......................... ......................................................... .................................................................... du.......................................... ......................................................... .................................................................... au.......................................... ......................... ......................................................... .................................................................... du.......................................... ......................................................... .................................................................... au.......................................... ......................... ......................................................... .................................................................... du.......................................... ......................................................... .................................................................... au.......................................... ......................... Vos motivations pour intégrer AFTEC SUP OUEST ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................................................... www.aftec.fr Renseignements divers Comment avez-vous connu AFTEC Sup Ouest ? Salon Presse Internet CIO SUIO Relations Par un étudiant AFTEC - son nom : ................................................................................................................................................................... Autre : .............................................................................................................................................................................................................. Permis de conduire Tourisme n° : ...................................................................................... Date : ................................................................................................... Poids lourds n° : ................................................................................. Date : ................................................................................................... Transport en commun n° : .................................................................. Date : ................................................................................................... Autre(s) permis : .................................................................................................................................................................................................... Demandeur d’emploi Êtes-vous inscrit à Pôle Emploi ? Oui Si oui - Date d’inscription ................................................... N° identifiant : .............................................................. Non Reconnaissance Travailleur Handicapé Êtes-vous reconnu comme handicapé physique par la CDAPH (Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées) ? Oui Si oui - Taux ..........................% Non Divers Avez-vous des activités extra-professionnelles (sociales, culturelles, sportives...) ? ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Quelles sont vos occupations préférées pendant vos heures de loisirs ? ............................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................... Êtes-vous mobile ? Oui Non Si oui - Précisez quel(s) département(s) ......................................................................................................................... Je soussigné(e) ................................................................................................................................................................ certifie exacts les renseignements fournis, déclare avoir pris connaissance des conditions d’admission et vous adresse mon dossier complété. Nous garantissons la confidentialité des informations que vous avez communiquées. Conformément à l’article 27 de la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous avez à tout moment la possibilité d’avoir accès à ces informations, de les faire rectifier ou détruire. Fait à ................................................................................................... Le......................................................................................................... Signature : www.aftec.fr Pièces à joindre à votre dossier Afin de nous permettre d’étudier avec la plus grande attention votre dossier d’inscription, nous vous remercions de bien vouloir joindre avec ce dossier les pièces suivantes : Un Curriculum Vitae saisi sur traitement de texte d’une page maximum Une lettre de motivation pour l’entreprise si choix d’une formation en alternance La photocopie des derniers résultats obtenus (bulletins trimestriels, notes et appréciations) La photocopie du dernier diplôme obtenu La photocopie du document de la “Journée d’Appel de Préparation à la Défense” La photocopie de la carte d’inscription au Pôle Emploi pour les demandeurs d’emploi La photocopie de votre carte d’identité Une photographie d’identité à coller sur le dossier 5 timbres au tarif en vigueur Si vous nous retournez votre dossier par la poste, merci de bien vouloir l’affranchir au tarif en vigueur.
