Questionnaire Assurance Responsabilité Civile Professionnelle

Immeuble Morare n°5 - 40 rue de la République - 98800 Nouméa
Tél : +687 28 34 75 - Fax : +687 28 34 76 - E-mail : [email protected]
Questionnaire Assurance
Responsabilité Civile Professionnelle
avec volet Responsabilité Civile Décennale des
entreprises de construction
SECURITIES & FINANCIAL SOLUTIONS FRANCE
Siège social : 9, rue Beaujon - 2ème étage - 75008 Paris - Tél. : +33 (0)1 42 61 51 06 - Fax : +33 (0)1 42 61 47 89
Services de gestion technique Assurances « Dommages-ouvrage » : « Le Sully » - 1, place Occitane - 31000 Toulouse - Tél. : +33 (0)5 34 41 30 35 - Fax : +33 (0)5 61 62 43 74
Services de gestion technique Assurances « Responsabilité civile et Décennale » : 418, chemin de Bio - 82000 Montauban - Tél. : +33 (0)5 34 41 30 46 - Fax : +33 (0)5 63 66 18 56
SAS au capital de 1 000 000 € - RCS Paris n° 517 911 137 - TVA intracommunautaire n° FR33517911137
Société de courtage et d’intermédiation en assurances régie par les articles L. 511-1 et suivants, L. 520-1 et suivants et L. 530-2-1 du Code des assurances
Enregistrée à l'ORIAS (www.orias.fr) sous le n° 10 053 261 - Mandataire de compagnies d'assurance
Responsabilité Civile Professionnelle et Garantie Financière souscrites auprès de Torus et HSBC
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1
1 – INFORMATIONS GENERALES
Effectuez-vous l’une des activités suivantes ?
Désamiantage
Travaux spéciaux
Nombre d’ouvriers en CDI :
Pisciniste
(Gérant compris)
Passez-vous des marchés :
Oui
Tous corps d'état ?
Non
En qualité d'entreprise générale ?
En qualité de contractant général ?
En qualité de constructeur de maisons individuelles ?
En qualité de promoteur immobilier ?
En qualité de maître d'œuvre, BET, AMO ?
Sur des ouvrages de construction d'un montant supérieur à 358 000 000 XPF ?
Comportant des travaux de technique non courante ?
Quel est le montant de votre plus gros marché :
5 966 500 XPF
17 899 500 XPF
59 665 000 XPF
119 330 000 XPF
178 995 000 XPF
238 660 000 XPF
Veuillez préciser le Chiffre d'affaires :
Chiffre d'affaires
Exercice passé
Exercice en cours (CA prévisionnel
pour les entreprises en création)
Estimation pour le prochain
exercice
Nouvelle Calédonie
Autres
Total
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2
2 – ACTIVITES (selon nomenclature FFSA des activités du BTP réf.2007 ABR64)
Veuillez ventiler votre chiffre d'affaires dans les activités exercées ou sous-traitées par l'entreprise
Attention, le pourcentage total des activités de 1 à 41 effectuées par l’entreprise et
données en sous-traitance doit faire 100 %.
Préparation et Aménagement du site :
Effectuées par
l'entreprise
Activités
Données en soustraitance
1. Démolition *
2. Terrassement
3. Amélioration des sols
4. VRD, Canalisations, assainissement, chaussées, trottoirs, pavage, arrosage,
espaces verts
%
%
%
%
%
%
%
%
4.1. Paysagiste
5. Montage d'échafaudage pour le compte de tiers
6. Traitement amiante
7. Traitement curatif (insectes xylophages-champignons)
8. Assèchement des murs
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Structure et gros œuvre :
Effectuées par
l'entreprise
Activités
Données en soustraitance
9. Fondations spéciales
%
%
10. Maçonnerie et béton armé sauf précontraint in situ
%
%
11. Béton précontraint in situ
%
%
12. Charpente et structure en bois, à l'exclusion des maisons à ossature bois
%
%
13. Charpente et structure métallique
%
%
Clos et couvert :
Effectuées par
l'entreprise
Activités
Données en soustraitance
14. Couverture y compris travaux accessoires d'étanchéité dans la limite de 400m²
par chantier, et à l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques
%
%
15. Etanchéité de toiture, terrasse et plancher intérieur
%
%
16. Etanchéité et imperméabilisation de cuvelage, réservoirs et piscines
%
%
17. Calfeutrement protection, imperméabilité et étanchéité des façades
%
%
18. Menuiseries extérieures à l’exclusion des vérandas
%
%
18.1. Vérandas
%
%
19. Bardages de façade
%
%
20. Façades-rideaux
%
%
21. Structures et couvertures textiles
%
%
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3
Divisions-Aménagements :
Effectuées par
l’entreprise
Activités
22. Menuiseries intérieures
22.1. Agencement cuisines, magasins, salles de bains
23. Plâtrerie-Staff-Stuc-Gypserie
24. Serrurerie-Métallerie
25. Vitrerie-Miroiterie à l’exclusion des vérandas
26. Peinture hors imperméabilisation et étanchéité des façades
27. Revêtements de surfaces en matériaux souples et parquets flottants
28. Revêtements de surfaces en matériaux durs (carrelage) – chapes et sols coulés
29. Isolation thermique – Acoustique – Frigorifique
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Données en soustraitance
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Lots techniques :
Effectuées par
l’entreprise
Activités
30. Plomberie-Installations sanitaires à l’exclusion de la pose de capteurs solaires
photovoltaïques intégrés
31. Installations thermiques de génie climatique y compris aérothermie, et à
l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
32. Fumisterie
33. Installations d’aéraulique et de conditionnement d’air y compris aérothermie et à
l’exclusion de la pose de capteurs solaires photovoltaïques intégrés
34. Electricité
34.1. Pose d’antennes et paraboles, alarmes
35. Four et cheminées industriels
36. Ascenseurs
37. Piscines
38. Maisons à ossature bois
39. Géothermie **
40. Panneaux solaires intégrés à la toiture
41. Panneaux solaires non-intégrés à la toiture
Total de toutes les activités de 1 à 41
Données en soustraitance
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
100%
* Accepté à titre de travaux accessoires selon la définition de la nomenclature des assureurs (nomenclature FFSA des
activités du BTP réf.2007 ABR64 ) .
** Accepté uniquement pour les procédés bénéficiant d’un Avis Technique ou en cours de validité
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4
Veuillez décrire votre activité si n’apparait pas ci-dessus ou demande à être précisée :
3 – COORDONNEES
Nom ou raison sociale :
Entreprise en cours de création :
oui
non
Date de création :
Nationalité :
Forme juridique :
Code NAF :
N° RIDET :
Tél. :
Portable :
Fax :
Email :
Adresse de l’entreprise :
N°
Code postal :
Adresse :
Ville :
Nom et prénom du gérant :
4 – INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Date d’effet souhaitée :
Date de clôture de l'exercice comptable :
Indiquez la composition de l'effectif de l'entreprise :
Personnel en CDI
Année N-1
Année N
Administratif/Encadrement (y compris chef d’entreprise) :
Ouvriers en CDI :
Avez-vous une activité connexe de négoce ou fabrication de matériaux de construction non suivie de pose ?
Oui
Non
Si oui, % :
et nature des matériaux :
Informations chantiers :
Prévisionnel (N+1)
Cette année (N)
L’année dernière (N-1)
Coût global du plus gros chantier
Coût global d'un chantier moyen
Nombre de chantiers réalisés
Si le plus gros projet est supérieur à 119 330 000 xpf, le proposant indiquera son rôle précis dans ce projet, ainsi que le type de construction.
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5 – EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Avez-vous une expérience professionnelle dans l'activité souhaitée ? :
Oui
Non
Nombre d’années ?
6 – SECURITE AU TRAVAIL
Au cours des 5 dernières années, y-a-t-il eu dans votre entreprise des accidents du travail ? :
Date
Causes
Oui
Non
Circonstances et suites éventuelles
7 – QUALIFICATIONS
Possédez-vous des qualifications professionnelles ? :
Oui
Oui
Non
Non
Qualibat ?
Qualifelec ?
Qualisol ?
Qualipv Elec ?
Qualipv Bat ?
Oui
Non
Qualipv Elec+Bat ?
PG/PMG ?
Qualibois ?
Qualieau ?
Autre :
8 – DETAILS DU CHIFFRES D’AFFAIRES
1) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par secteur de clientèle (vos donneurs d'ordre) :
Secteur de clientèle
% du CA
Particuliers
%
Entreprises, personnes morales, administrations...
%
100%
2) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de contrat :
Nature de contrat
% du CA
Travaux confiés en sous-traitance :
%
Travaux en tant que sous-traitant :
%
Travaux réalisés en direct :
%
100%
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6
3) Ventilation du chiffre d'affaires (en pourcentage) par nature de travaux :
Nature de travaux
% du CA
Travaux neufs
%
Réhabilitation
%
100%
9 – ANTECEDENTS
Veuillez compléter les questions ci-dessous uniquement si votre société a été créée depuis plus d’un an et/ou déjà assurée.
Êtes-vous, ou avez-vous été dans une de ces situations ?
Oui
Redressement judiciaire ?
Non
Si oui, date du redressement judiciaire :
Sans assurance depuis plus d’un an ?
Résilié pour sinistre ?
Résilié pour non-paiement ?
Le souscripteur est-il assuré ? :
Oui
Non
Si oui :
Nom de la compagnie d'assurance :
Numéro de contrat :
Date d'effet du contrat :
Si non et au-delà de 1 mois sans assurance et/ou s’il y a un chantier en cours, expliquez les raisons de cette absence d’assurance :
Pour quel motif le contrat d'assurance doit-il prendre, ou a-t-il pris fin :
Date de résiliation :
Résiliation de votre initiative :
Oui
Non
Si oui, précisez :
Résiliation de la part de la société d'assurances :
Non-respect de la police (ex : non-paiement de la prime, fausse déclaration) :
Oui
Non
Si oui, précisez :
La Compagnie d'assurances se retire du secteur :
Oui
Non
Suite à un sinistre (ou déclaration d'un sinistre) :
Oui
Non
Autre :
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Avez-vous été mis en cause ces 5 dernières années au titre des garanties similaires à celles de cette proposition ? (Responsabilité
Civile, Responsabilité Civile Décennale, Dommages en cours de travaux) :
Oui
Non
Dans le cas d'une réponse positive, merci de compléter le tableau ci-dessous :
Date
Nature
% de
responsabilité
Montant estimé
Montant réglé
Clôturé
oui/non
Pour chaque sinistre supérieur à 1 193 316 XPF, merci d'en indiquer les causes et circonstances dans une note annexe.
L’entreprise a-t-elle été mise en cause ces 10 dernières années ? :
Oui
Non
Avez-vous eu connaissance de faits ou d’évènements susceptibles d’engager votre responsabilité ? :
Oui
Non
Si oui, spécifiez :
10- GARANTIES SOUHAITEES
Responsabilité Civile Professionnelle seule
Responsabilité Civile Professionnelle avec volet Responsabilité Civile Décennale
11– PAIEMENT
Souhaitez-vous réaliser un paiement :
Annuel
Semestriel
12 – PIECES A JOINDRE



Un relevé d'information si le proposant a déjà été assuré
Le K-Bis
Diplômes / Certificats de qualification ou autres
NOTE IMPORTANTE : TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS TRAITÉ PAR L’ASSUREUR
12 – DECLARATION
Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont conformes à la vérité et qu'elles doivent servir de base à
l'établissement du contrat d'assurance qu’il désire souscrire.
NOUS ATTIRONS VOTRE ATTENTION SUR LE FAIT QUE CE QUESTIONNAIRE EST UN DOCUMENT CONTRACTUEL, ET QUE TOUTE OMISSION, TOUTE
DECLARATION FAUSSE OU INEXACTE, POURRAIT ENTRAINER LA NULLITE DU CONTRAT OU EXPOSER LE PROPOSANT SIGNATAIRE A SUPPORTER LES
SANCTIONS PREVUES AUX ARTICLES L 113-8 OU L 113-9 DU CODE DES ASSURANCES.
« J’accepte que Securities & Financial Solutions (SFS) me fournisse des offres d'assurance y compris par des entreprises établies dans des États
membres de la CEE. »
Votre conseiller SFS :
Fait à :
Le :
Signature du proposant
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « lu et approuvé »
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ANNEXE N°1 – DEFINITION
A - TRAVAUX DE TECHNIQUE COURANTE :
Par travaux de technique courante, il faut entendre ceux dont la réalisation est prévue avec des matériaux et suivant des procédés :
(a) traditionnels ou normalisés et conformes aux « Règles en vigueur », c'est-à-dire aux normes françaises homologuées, aux règles
de calcul et cahiers des charges D.T.U. {Documents Techniques Unifiés), aux cahiers des charges et/ou aux règles professionnelles
établies par les organismes professionnels et acceptées par la Fédération Française des Sociétés d'Assurances (F.F.S,A.) ou tout autre
organisme qui lui serait substitué.
(b) non traditionnels, sous condition qu'ils aient fait l'objet d'un « avis technique de la commission ministérielle » et que les travaux
répondent aux conditions, prescriptions et limites découlant de la décision d'acceptation des risques prise par la Fédération Française des
Sociétés d'Assurances (F.F.S.A.) ou tout autre organisme qui lui serait substitué.
Toutefois, en cas de signature d'un marché antérieurement à la création ou à la modification d'une Norme, D.T.U., Cahier des Charges
et/ou Règle Professionnelle ou en cas de création, modification ou retrait de décision d'acceptation des risques, la garantie restera
acquise dès lors qu'il ne se sera pas écoulé un délai supérieur à six mois entre la date de la modification et celle du début des travaux
concernés.
Sont seuls acceptés sans cotisation spéciale ceux de ces procédés et matériaux utilisés dans les conditions et limites fixées par les
organismes compétents.
B - TRAVAUX DE CARACTERE EXCEPTIONNEL :
II s'agit de travaux exécutés par des entreprises de maçonnerie, béton armé, charpente en fer ou en bois et de construction métallique
pour la réalisation d'ouvrages qui comportent une ou plusieurs des particularités suivantes :
Grande portée :
Grande hauteur hors sol :
Portée
(entre nu des
appuis)
supérieur à :
Porte-à-faux
supérieure à :
30 mètres
60 mètres
15 mètres
Pour le bois {
poutres
arcs
Pour le béton {
poutres
arcs ou voûtes
40 mètres
70 mètres
20 mètres
poutres
50 mètres
70 mètres
25 mètres
Pour l’acier {
Hauteur totale de l’ouvrage
supérieure à :
(au-dessus du point le plus
bas du sol entourant
l’ouvrage)
Hall sans plancher
intermédiaire
Bâtiment à étages
Réfrigérants, réservoirs
Cheminées
35 mètres
60 mètres
100 mètres
Grande profondeur des parties enterrées : Parties enterrées lorsque la hauteur de celles-ci (au-dessus du point le plus haut du
sol entourant l’ouvrage) est supérieure à 15 mètres.
Grande hauteur des basses fondations : Pieux (ou puits de fondations) de plus de 30 mètres, après recépage.
Grande capacité : Batterie de silos comportant des cellules d’une capacité unitaire supérieure à 1.000 m³ et silos comportant une
cellule unique d’une capacité supérieure à 5.000 m³.
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