association de soccer le laser

ASSOCIATION DE SOCCER LE LASER
FORMULAIRE D’INSCRIPTION – SOCCER ÉTÉ 2015
IDENTIFICATION DU JOUEUR
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Club de soccer à l’été 2014 :
 Laser
 Mon enfant ne jouait pas au soccer
 Autre club :_________________
Adresse :
Sexe :


Ville :
Code postal :
# de passeport :
F
M
# Carte d’assurance maladie :
Téléphone :
(
)
Cellulaire : (
Courriel :
Autre :
(
)
)
Spécificités médicales :
IDENTIFICATION DES PARENTS
Père
Mère
Nom :
Nom :
Prénom :
Prénom :
Courriel :
Courriel :
Téléphone :

(
)
Téléphone :
J’aimerais m’impliquer comme entraîneur, assistant ou bénévole

(
)
J’aimerais m’impliquer comme entraîneur, assistante ou bénévole
FRAIS D’INSCRIPTION
Tarification du Laser
Année de naissance
 130 $
 175 $
 195 $
 3 880$ / équipe
 + 50 $
 + 25 $ frais de retard
 + 80 $
 + 125 $
Notes :
2009, 2010 ou 2011
2007 ou 2008
1997 à 2006
Avant 1996
Joueurs de l’extérieur
Inscription après le 13 février
Surprime A
Surprime AA
Réservé à l’administration
Montant : _____________
Date : ________________
Mode de paiement: ______________________________________
# chèque : ____________
Autre : _______________________________________
M ODALITÉS
Le passeport du joueur deviendra, à compter de 2015, la responsabilité du parent ou du joueur majeur. Tout passeport perdu nécessitant une
réimpression engendra des frais de 15 $ devant être payés par le parent.
AUCUNE DEMANDE DE REMBOURSEMENT NE SERA ACCEPTÉE APRÈS LE 1 ER AVRIL 2015
Pour les inscriptions directement auprès de l’Association de soccer Le Laser :

Des frais de 20 $ seront appliqués pour tout chèque sans provision (NSF)

Des frais administratifs de 40$ seront appliqués lors de tout remboursement
Photos et vidéos
Dans l’année, des photos et vidéos seront prises à différentes occasions (pratiques, tournois, parties, activités, etc.). Il est possible que
votre enfant se retrouve sur ces photos. Autorisez-vous gratuitement l’Association de soccer Le Laser à publier ces photos pour du
matériel de communication comme le site web ou des articles de journaux? Si vous refusez, veuillez apposer vos initiales ci-contre.
Courriels
Nous communiquerons avec vous par courriel pour vous informer des activités de l’Association de soccer Le Laser. Conformément à La
Loi canadienne anti-pourriel (LCAP), vous pouvez vous désabonner de nos listes d’envoi en tout temps et signifier votre refus de
recevoir de l’information par courriel dès maintenant en apposant vos initiales ci-contre.
Je refuse la
prise de
photo.
_______
Je refuse de
recevoir des
courriels.
_______
Je comprends et accepte les modalités de tarification et de remboursement. J’accepte de fournir une copie de la carte d’assurance maladie du
joueur. Sans photocopie de la carte d’assurance maladie, je comprends qu’il y ait une possibilité que le joueur ne puisse pas jouer au soccer
cet été.
Signature du parent
Date