La cartographie des risques en balnéothérapie - CCLIN Paris-Nord
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La cartographie des risques en balnéothérapie - CCLIN Paris-Nord
La cartographie des risques en balnéothérapie un outil de la gestion des risques en hygiène en SSR Dr Isabelle Verheyde : Praticien anesthésiste réanimateur CH Roubaix Directrice médicale Réseau santé qualité Journée régionale d’information et de prévention du risque infectieux en SSR Le 7 octobre 2014 Enquête de la DREES, 2005 et 2010 - FREQUENCE : -Environ 10% des patients hospitalisés présentent des événements indésirables graves (EIG) liés aux soins (et non à leur maladie) GRAVITE -8ème cause de mortalité aux USA - EVITABILITE : -30 à 50% sont évitables Risque médicamenteux Risque Inf. nosocomiales Erreurs de diagnostic…. ½ en chirurgie - COUT : -2 à 4% des dépenses de santé * Institute of medicine : To err is human : building a safer health system, dec 1999 Principaux risques évitables • Acte invasif ou intervention chirurgicale : 1.7/1000JH • Evènement Indésirable lié à un produit de santé(médicament ou DMI) : 1.1/1000JH • Infections associées aux soins : 0.9/1000JH Risques lié liés aux soins Définitions (1) Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 Constitue un événement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors : de la réalisation d’un acte de prévention d’une investigation d’un traitement Risques lié liés aux soins Définitions (2) Décret n°2010-1408 du 12 novembre 2010 La gestion des risques associées aux soins vise à prévenir l’apparition d’événements indésirables associés aux soins et, en cas de survenance d’un tel événement, à l’identifier, à en analyser les causes, à en atténuer ou à en supprimer les effets dommageables pour le patient, et à mettre en œuvre les mesures permettant d’éviter qu’il se reproduise. 77 Identifier les risques • A posteriori : les événements indésirables survenus, avérés. Répertoriés à partir des signalement via les FEI, les systèmes des vigilances, etc. Une approche réactive consiste alors à mettre en place des actions correctives. • A priori: les événements redoutés, potentiels, les vulnérabilité. Une approche préventive ou anticipative rend possible leur identification, puis la mise en place d’actions de prévention et l’évaluation de leur efficacité. Identification des risques à priori • Prévenir le risque avant qu’il n’arrive ▫ Cartographie des risques dans les secteurs et situations identifiés: ▫ L’analyse de scénario ▫ Accréditation des praticiens spécialités a risque (interventionnelles) ▫ Les démarches de fiabilité humaine : les check list Objet de la cartographie • Identifier toutes les causes de risques – Risques potentiels (a priori) et risques avérés (a posteriori) – Pour les patients, l’entourage, les professionnels, l’organisation… – De l’« ordinaire » aux faits exceptionnels Vision transversale et globale des risques dans la structure • Recenser les réponses déjà en place Faire le lien avec les démarches Qualité Gestion des risques • Définir un plan d’actions d’amélioration Objectifs, méthode, indicateurs Elaborer un outil opérationnel de gestion des risques par l'analyse, l’évaluation et le suivi de l’organisation et des pratiques Méthode d’élaboration • Constitution d’un groupe pluridisciplinaire ▫ Tous les métiers intervenant dans le parcours patient doivent être inclus et les personnels extérieurs (techniques, administratifs) • Information des instances et du personnel ▫ Pour l'implication de la Direction et une imprégnation de la culture sécurité gestion des risques • Analyse des processus ▫ Concernés dans le périmètre d’application de la cartographie • Réponse pour chaque critère ▫ Basée sur l’expérience des professionnels et usagers • Élaboration du plan d’action ▫ Priorisation par rapport à la maîtrise du risque l’ approche a priori • Réaliser un diagnostic exhaustif des risques sur un processus (de soins) • Identifier les situations à risques ou dangereuses • Identifier les conséquences redoutées et leur gravité (accidents, incidents, EI) • Sécuriser le processus Criticité 16 Matrice Criticité / Perception de la maîtrise du risque Risques majeurs 12 Ri sq ue sà Limite de contrôle 8 4 su rv eil ler Limite de confiance Risques sous contrôle 1 2 3 Baisse du niveau de maîtrise 4 Un exemple en balnéothérapie • Présence de pseudomonas aeruginosa dans l’eau ▫ Fermeture du centre mise en place d’actions d’amélioration ▫ Causes possibles de contamination • l’eau (distribution, alimentation, évacuation des eaux usées, qualité del’eau), • matériel et locaux, circuit du linge, patient, personnel • l’organisation autour de la balnéothérapie. La réalisation d’une cartographie des risques en balnéothérapie L’identification d’un groupe de travail interne aux services concernés , composé de personnes volontaires et représentatives des personnels et des services (soignants et administratifs) • Groupe pluridisciplinaire en établissement ▫ ▫ ▫ ▫ kinésithérapeutes, médecins, hygiénistes, aides-soignantes, aides-malades, équipes assurant le nettoyage, les contrôles de constantes, la maintenance 15 Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011 JOURNEE REGIONALE D’INFORMATION PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN SSR 16 Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011 17 Groupe de travail CLIN Limousin EPSILIM juin 2011 Formaliser la cartographie Cartographie des risques – La cotation 20 Cotation des risques et hiérarchisation 1 = On sait faire face, bonne maîtrise : plans avec exercices et formations, veille, contrôle, amélioration continue, etc. Niveau de maîtrise 2 = On a tout prévu : plans d’actions en place avec indicateurs, etc. 3 = On est en alerte : des actions mais insuffisantes, etc. 4 = On découvre le risque : aucune action mise en place – études en cours – actions inefficaces, etc. 21 Cotation des risques et hiérarchisation Probabilité d’occurrence Gravité 1 = Rare : une fois par an 2 = Occasionnel : deux à trois fois par an 3 = Souvent une fois par mois 4 = Quotidien une fois par semaine 1 = Mineure - sans dommage 2 = Moyenne - dommage modéré, risque non vital 3 = Elevée - dommage important 4 = Très élevée - irréversibilité du dommage, risque vital Criticité = Probabilité d’occurrence * Gravité (comprise entre 1 et 16) 22 Calendrier • Information des équipes : • Constitution du groupe projet : • Réunions de travail : • Présentation des résultats de la cartographie : 24 Elaborer la grille de risques • En réunion : • • • • • • • • Echanges avec les professionnels Décrire chaque aspect Déterminer les risques Déterminer les causes possibles (a priori et a posteriori) Coter les risques : probabilité d’occurrence, gravité, criticité Identifier les barrières de sécurité déjà en place Politiques, programme, actions, … Coter le niveau de maîtrise Déterminer les actions à mettre en œuvre Résultats attendus de la démarche • Amener les professionnels à avoir une réflexion sur la thématique abordée • Communication pluriprofessionnelle • Evaluer en permanence les pratiques grâce à la cartographie • Aboutir à des solutions opérationnelles