La bonne pratique d`antibiothérapie chez le sujet âgé

La bonne pratique
de l’antibiothérapie
chez la personne
age
̂ gee
B Guery
Maladies Infectieuses
CHRU Lille
Généralités
• Tranche de la population en croissance
rapide (7.3 millions aux USA en 2020)
– >65 ans: 4,5% institutionnalisé
institutionnalisés
– >85 ans: 18,2% institutionnalisé
institutionnalisés
• Infections plus fréquentes et plus sévères
chez le sujet âgé
• Nombre d’hospitalisation et mortalité très
élevé au delà de 85 ans
Généralités
• L’infection des voies urinaires est la plus
fréquente
– Principalement lié
liée aux sondes
– 40% des sondes ne sont pas justifié
justifiées
• La malnutrition
– 69% des admissions en gé
gériatrie
Infection du sujet âgé
• Présentation atypique
– Perte appé
appétit, confusion, incontinence, chute
• Absence de fièvre dans 20% des cas
• Corrélation inverse entre l’âge et la
température
• Problème de la fiabilité de l’interrogatoire
(démence)
Microbiologie
• Différente de l’adulte jeune
– Lié
Lié à l’âge
– Lié
Lié aux comorbidité
comorbidités
• Difficulté à obtenir un examen fiable
– Collaboration
– IU et incontinence
– PL et alté
altération anatomiques
Evolution
• Plus mauvais pronostic
– Diagnostic plus tardif
– Mise en route plus tardive du traitement
– Démarche diagnostique et thé
thérapeutique moins
agressive (dans le cadre d’
d’une dé
démence,
pathologie évolué
voluée…)
– CoCo-morbidité
morbidités
– Faible tolé
tolérance de la voie IV
Infection du sujet âgé
• FUO
– Infection (tuberculose) 30%
– Pathologies inflammatoires (Horton) 30%
– Néoplasmes 20%
– ….
Infections urinaires
• 30 % des infections du sujet âgé
âgé
• Pré
Prévalence des IUx20
• Facteurs favorisants
– Mécanique (reduction de capacité
capacité de la vessie,
vessie, baisse
de la contractilité
contractilité, baisse du flux urinaire , résidu post
mictionnel),
mictionnel),
– Modifications urothé
urothéliale (augmentation de l’adhé
adhérence
bacté
bactérienne),
rienne),
– Hypertrophie prostatique chez l’homme
– Modifications hormonales (Baisse des oestrogè
oestrogènes
postpost-ménopausique).
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Infections urinaires
• 12-30% des patients institutionnalisés ont
au moins 1 épisode d’IU par an
• Présentation clinique atypique (absence de
signes locaux)
• Pathogènes usuels + C. albicans
Infections respiratoires
• Prévalence des PACx3
• Facteurs favorisants
– Diminution de la clairance mucomuco-ciliaire
– Baisse de l’é
lasticitéé pulmonaire, de la
l’élasticit
compliance pulmoanire
– Baisse de la force musculaire
– Diminution du reflexe de toux
• Résulte de micro-aspirations
Infections respiratoires
• 50% des pneumonies surviennent >65 ans
• Pathogènes: S. pneumoniae
• Présentation atypique
– Confusion, asthé
asthénie, chute, …
Tuberculose
• Diminution de l’immunité à médiation
cellulaire
• Réactivation d’une infection latente
• USA: 50% des TB sont >65 ans
• Pas de positivation de l’IDR dans 25% des cas,
intérêt de répéter l’IDR à 1 semaine
– Baisse de la sensibilité
sensibilité à la tuberculine à partir de
50 ans…
ans…
• Symptomatologie atypique
Peau et tissus mous
• Diminution des capacités de réparation
– Perte de collagè
collagène
– Alté
Altération des jonctions épithé
pithéliales
– Temps de cicatrisation augmente de 20 à 30
jours (baisse de l’
l’activité
activité mitotique, ré
réduction
de la synthè
synthèse du collagè
collagène, baisse de la
vascularisation)
• Favorise la pérennisation de portes d’entrée
potentielles
Infections gastro-intestinale
• Facteurs favorisants
– Diminution de l’acidité
acidité gastrique (atrophie,
atrophie,
inhibiteurs de la pompe à proton, chirurgie,
chirurgie, …)
– Diminution de la motilité
motilité intestinale,
intestinale,
– Modifications de la flore intestinale résidente et
du mucus
– Augmentation de l’utilisation des antibiotiques
dans cette population.
Infections gastro-intestinale
• Infections à Clostridium difficile
– Colonisation fré
fréquente
– Emergence sous pression antibiotique
• Infection à Helicobacter pilori
– Pré
Prévalence augmente avec l’
l’âge
– Long terme: gastrite chronique, ulcè
ulcère
duodé
duodénal, adenoK gastrique, lymphome
gastrique
– Tt: inhib proton, amox/clarythro
Antibiothérapie
• L’administration peu poser problème
– Voie IV difficile, mal tolé
tolérée
– Pré
Préférence pour le per os
– Problè
Problème du nombre de cp…
cp…
• Effets secondaires plus fréquents et plus
sévères
– GastroGastro-intestinal
– Diarrhé
Diarrhées (2(2-25%)
Dosage antibiotique
• Dosage non affecté par l’âge si prise en
compte
– Poids
– Fonction ré
rénale
Spectre antibiotique
• Spectre plus large
– Diversité
Diversité plus importante des pathogè
pathogènes
impliqué
impliqués
– Colonisations plus fré
fréquentes
Durée de l’antibiothérapie
•
•
•
•
Morbi-mortalité plus importante
Malnutrition
Co-morbidité
Modifications anatomiques
Durée …. suffisante… éviter les Tt courts
Deux grandes familles
d’antibiotiques
Concentrationdépendants
aminosides
fluoroquinolones
métronidazole
Temps-dépendants
bêtalactamines
glycopeptides
clindamycine
macrolides
Cmax/CMI
C
max
AUIC=ASC 24h/CMI
ASC
CMI
24 h
concentrations
temps de contact à C > CMI
T= t1 + t2 + t3 (%24h) > CMI
CMI
temps
t1>CMI
t2>CMI
t3>CMI
24 h