Nouveau Questionnaire MYM Chiens

Questionnaire pour l'adoption d'un chien
Prénom :
Nom :
Date :
Adresse :
Téléphone :
Ville :
Code postal :
Cellulaire :
Courriel :
A – Adoptez-vous ce chien pour vous-même?
! OUI
B – Votre groupe d'âge : ! moins de 18 ans
! 18-29
! 30-44
C – Les animaux domestiques sont-ils admis dans votre bail?
! NON
! 45-65 ! plus de 65
! OUI
! NON
E – Prévoyez-vous faire stériliser cet animal?
! OUI
! NON
F – Habitez-vous en appartement/condominium?
! OUI
! NON
D – Combien de personnes habitent avec vous?
__________
Encerclez toutes les réponses qui s'appliquent :
1
J'ai déjà eu un chien.
2
La dernière fois que j'ai eu
un chien, c'était...
3
Mon nouveau chien sera en
présence d'autres chiens.
si oui, quel étage : __________
OUI
NON
Présentement
Il y a 2-10 ans
Plus de 10 ans
L'an passé
NON
OUI
Si oui, donner les noms, âges, sexe et races / vaccins à jour :
4
Mon nouveau chien doit être
bon avec :
Enfant de plus
de 8 ans
Enfants de
moins de 8 ans
Chats
Personnes âgées
Autres espèces
animales
5
Mon nouveau chien sera
surtout...
6
Votre chien sera à l'extérieur de la maison combien d'heures par jour?
7
Mon nouveau chien doit être
capable de rester seul (par
jour)...
8
Quand je suis à la maison,
je veux que mon nouveau
chien soit près de moi.
9
Quand je ne serai pas à la
maison, mon nouveau chien
sera...
Un chien
d'intérieur
4 heures et
moins
Un chien
d'extérieur
8-10 heures
4-8 heures
Tout le temps
Dans le garage
Dans une cage
_____ heures
2 heures ou
moins
Souvent
Pas trop
Libre dans la
maison
Dans une pièce
Dans un enclos
extérieur
10
Je veux un chien de garde.
NON
11
Je veux un chien pour la
chasse.
NON
12
Je veux un chien très
enthousiaste et qui le
montre aux gens.
Pas du tout
Un peu
13
Je veux un chien enjoué.
Pas du tout
Un peu
Beaucoup
14
Je veux un chien tranquille.
Beaucoup
Un peu
Pas du tout
15
Je suis prêt à faire de
l'entraînement avec mon
nouveau chien pour
améliorer certains éléments
comme sauter, voler de la
nourriture ou tirer en laisse.
Aucun
entraînement
Un peu
d'entraînement
Beaucoup
d'entraînement
16
12 heures
OUI
OUI
Beaucoup
Je désire (ou un membre de
ma famille) faire de l'agilité,
du flyball, de l'entraînement
ou un sport avec mon
nouveau chien.
OUI
17
Je suis intéressé à faire une
adoption humanitaire.
18
Le plus important pour moi, c'est que mon nouveau chien : ____________________________________________.
USAGE INTERNE SEULEMENT
NON
vi
OUI
or
ve
L’information en format papier et/ou électronique contenue dans ce formulaire sera consignée au dossier à la SPCA de
façon à lui permettre d’effectuer un suivi, si nécessaire, et de s’assurer du bienêtre et de la sécurité des animaux adoptés.
Le dossier conservé par la SPCA est confidentiel et ne peut être accessible qu’aux employés de la SPCA ainsi qu’aux
bénévoles impliqués dans le processus d’adoption. Une conduite inappropriée, telle que des abus envers les animaux ou
des retours répétitifs d’animaux adoptés, peut mener à l’ajout du nom de l’adoptant à une liste d’inéligibilité aux adoptions
futures. Toute information conservée par la SPCA sera conservée aux bureaux de la SPCA situés au 5215 Jean-Talon
Ouest, Montréal (Québec) H4P 1X4 et peut être consultée sur demande durant les heures normales d’ouverture. Des
rectifications peuvent également être effectuées sur demande.
Dog adopter survey
First name :
Last name :
Date :
Address :
Home phone :
City :
Postal Code :
Other phone :
Email :
A – Are you adopting this dog for yourself ?
B – Votre groupe d'âge :
! under 18
! YES
! 18-29
! 30-44
! NO
! 45-65
C – Is domestic pet permited where you live ?
! over 65
! YES
! NO
E – Are you planning on having this animal spayed/neutered?
! YES
! NO
F – Do you live in an appartement/condominium?
! YES
! NO
D – How many people live with you ?
___________
Circle all that apply:
1
I have owned a dog before
2
The last time I had a dog
was...
3
My dog needs to get along
with other dogs.
if yes, what floor : __________
YES
NO
Currently own
dog
2-10 years ago
10 years +
Not currently,
but within the
past year
NO
YES
If yes, list names, ages, genders and breeds / vaccine up to date :
4
5
6
7
My dog needs to be good
with :
My dog will primarily be
an...
Children over 8
years old
Children under
8 years old
Elderly people
Inside dog
Outside dog
How many hours will your dog spend outside per day
My dog needs to be able to
be alone (per day)...
4 hours or less
Cats
Animals other
than dogs and
cats
_____ hours
8-10 hours
2 hours or less
4-8 hours
8
When I'm at home, I want
my dog to be by my side...
9
When I'm not at home, my
dog will spend her time...
10
I want a guard dog
NO
11
I want my dog to hunt or
herd with me
NO
12
I want my dog to be the
type that is very
enthusiastic in the way she
shows she loves people.
Not at all
Somewhat
Very
13
I want my dog to be playful.
Not at all
Somewhat
Very
14
I want my dog to be laid
back.
Very
Somewhat
Not at all
15
I am confortable doing some
training with my dog to
improve manners such as
jumping, stealing food, and
pulling on the leash.
No training
Some training
A lot of training
I (or my children) want to
participate in Agility, Flyball
or Obedience with our dog.
NO
17
I am interested in a dog
with « special needs ».
NO
18
It is most important to me that my dog : ___________________________________________________________.
16
FOR OFFICE USE ONLY
All of the time
In a crate, in
the house
Some of the
time
12 hours
Little of the
time
Loose in the
house
Confined in a
room
Outside in a
kennel
YES
YES
YES
YES
vi
or
ve
Paper and/or electronic information contained in this form shall be kept on record at the SPCA so as to allow the SPCA to
proceed with any follow-up, if necessary, and to ensure the well-being and safety adopted animals. The record kept by the
SPCA is confidential and will only be accessible by the SPCA’s employees and volunteers involved in the adoption process.
Inappropriate conduct such as abuse to animals, or repetitive returning of adopted animals can result in an adopting
party’s name and contact information being added to a list of ineligibility for future adoption. All personal information
conserved by the SPCA shall be kept at the SPCA’s offices located at 5215 Jean-Talon West, Montreal (Quebec) H4P 1X4
and may be consulted upon request during normal business hours. Rectifications may also be made upon request.