Cadre réservé à France Shinkai Jeetkidokai

FRANCE SHINKAI JEETKIDOKAI
BORDEREAU DE DEMANDE D'HOMOLOGATION DE DIPLOME
TEST D'EVALUATION SHODAN ET NIDAN SHINKAI JEETKIDOKAI
DIPLÔMES JAPONAIS IJFK / WKO
Cadre réservé à France Shinkai Jeetkidokai
Test : M/Mme/Mlle
Résultats :
Reçu
Refusé
Shihan / Ô Sensei :
Signature du Branch Chief
Nombre d'année de pratique :
N° CARTE DE MEMBRE IJFK :
N° TIMBRE IJFK A JOURS :
années
( Obligatoire )
( Obligatoire )
NOMBRE DE TIMBRES :
Nom :
( Obligatoire )
Prénom :
Date de naissance :
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/
Nombre de présentation antérieures à ce test d'évaluation :
Fois
• Pour le test d'évaluation Shodan ( 200 €uros à l'ordre de France Jeetkidokai ) merci de préciser en plus
Date du 1er Kyu Ceinture Rouge et N° du Diplôme :
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Date du diplôme déjuge national Japon N° de Diplôme :
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N° :
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N° :
• Pour un test d'évaluation Nidan ( 220 €uros à l'ordre de France Shinkai Jeetkidokai ) préciser en plus
Date du Shodan Ceinture Noire et N° Diplôme :
Date det numéro du diplôme "d'arbitre national Japon :
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N° :
N° :
Notes : Prévoir en plus 10 €uros en espèces pour l'épreuve de casse
Nom est adresse où les diplômes doivent être envoyé :
NOM ET PRENOM ET GRADE IJFK/WKO DE L'INSTRUCTEUR
Date et signature du Candidat" Lu et approuvé"
Adresse de retour du dossier :
France Shinkai Jeetkidokai : Les Provards Cessens 73410 Albens