inscription-enfant - Jsa Judo Bordeaux

Numero d’adherent [______]
JSA BORDEAUX
MAISON de QUARTIER
9,11 allée des Peupliers
33000 BORDEAUX
05.56.98.45.05
[email protected]
FICHE D'INSCRIPTION JUDO
Saison 2016 / 2017
ENFANTS / JEUNES
NOM : ______________________________________Prénom : _____________________________________
Date de Naissance : [ _ _ ]/[ _ _ ]/[ _ _ _ _ ]
GARÇON FILLE 
Etablissement fréquenté : ______________________________/Code postal [_ _ _ _ ]Classe:.............................
ADRESSE :_______________________________________________________________________________
ADRESSE :_______________________________________________________________________________
Code postal :[_ _ _ _ _ ] Commune : _______________________________________
Tél : - - / - - / - - / - - / - Les renseignements suivants nous sont indispensables afin de vous communiquer directement et rapidement
les informations relatives à votre activité (dossier d’inscription, manifestations, compétitions, programmes des
activités, etc...)
Adresse Electronique : ______________________________@____________________
Numéro de portable : - - / - - / - - / - - / - - pour SMS
Nom/Prénom :
Adresse :
Si différente de celle
de l’enfant
Téléphone du
domicile :
Portable :
Profession :
Téléphone
professionnel/Poste :
RESPONSABLES LEGAUX DE L’ENFANT :
Père
Mère
____________________________
____________________________
____________________________
____________________________
- - / - - / - - / - - / - -
- - / - - / - - / - - / - -
- - / - - / - - / - - / - - - / - - / - - / - - / - _________________________________ _________________________________
- - / - - / - - / - - / - - - / - - / - - / - - / - -
Priorité d’appel (Cochez le Parent à prévenir en priorité en cas d’urgence)
Père
Mère
Situation de Famille :
marié ou vivant maritalement
divorcé ou séparé
garde alternée
autre
Personne à prévenir en cas d'urgence (différent des parents) :
Nom/prénom :_____________________________________________Tél: - - / - - / - - / - - / - Nom/prénom :_____________________________________________Tél: - - / - - / - - / - - / - -
1
Numero d’adherent [______]
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), M ___________________. représentant légal de l’enfant _____________________...................
âgé de .____.. ans.
autorise : oui
non
mon fils, ma fille, à partir à la fin de ses activités à ..............H .
autorise : oui
non
les responsables des JSA Judo à prendre des photos de mon fils, ma fille , lors de
ses activités pour un usage interne de décoration ou de communication .
autorise : oui
non
le directeur du centre, en cas d'urgence, à prendre toutes les mesures jugées
nécessaires par un médecin pour mon enfant
ASSURANCE :
Je soussigné(e) ......................................................................, certifie sur l'honneur avoir contracté une
assurance individuelle , responsabilité civile pour mon enfant.
CONDITIONS de REMBOURSEMENT :
Je soussigné(e) ........................................................................, reconnaît avoir pris connaissance des conditions
de remboursement suivantes : L'adhésion est acquise à l'association. Aucun remboursement quelle qu'en soit la
raison (même médicale ) n'est effectué après le 1er octobre pour les enfants, et ce quelle que soit la période de
l'année. Remboursement. Si nécessaire, pour raison dûment justifiée (médicale, professionnelle parents,,
études…), un report de cotisation pour l’année suivante pourra être étudié.
Fait à Bordeaux
le : .................................................
Pour faire valoir ce que de droit
Signature :
.......................................
liste de contrôle
Fiche d’inscription et autorisation parentale page 1-2 complétée et signée
Fiche sanitaire de liaison page 3 complétée et signée
Fiche activité page 4 complétée et signée
Photo (si nouvelle inscription)
Certificat Médical pour les activités précédées d’une *
Chèques (1 à 3) couvrant la cotisation (incluant la Licence FFJDA) + Adhésion MdQ
2
Numero d’adherent [______]
FICHE SANITAIRE DE LIAISON
1 – ENFANT
NOM : ............................................................... prénom : ..............................................................
DATE DE NAISSANCE
____/____/________
GARÇON FILLE 
2 – VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant).
VACCINS
OUI NON
DATES DES
VACCINS
OBLIGATOIRES
RECOMMANDÉS
DERNIERS RAPPELS
Diphtérie- TétanosPoliomyélite-Coqueluche-...
DATES
Hépatite B ( ex : Genhevac Engerix)
( ex : Pentacoq-Infanrix Revaxis - Tretravac)
Autres ( préciser )
Rubéole-OreillonsRougeole ( ex : RORvax Priorix)
Si l'enfant n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre indication
L'enfant a t-il eu le BCG ( non obligatoire ) ? OUI NON 
3 – RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT
L'enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes ?
Rubéole
Varicelle
Angine
Rhumatisme
Scarlatine
articulaire aigü
OUI NON 
OUI NON 
OUI NON 
OUI NON 
Coqueluche
Otite
Rougeole
Oreillons
OUI NON 
OUI NON 
OUI NON 
OUI NON 
OUI NON 
ALLERGIES :
Asthme
oui 
non 

Médicamenteuses
oui 
non 



Alimentaires oui 
non 

Autres ......................................................

Précisez la cause de l'allergie et la conduite à tenir (si automédication le signaler)
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Indiquez ci-après :
- votre enfant a-t-il été opéré de l'appendicite ?
OUI NON 
- votre enfant a t-il des difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération,
rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
- votre enfant fait il l'objet d'un PAI* ( Protocole Accueil Individualisé ) ? OUI NON 
* L’inscription sera définitive sur présentation des documents médicaux et assujettie à l’acceptation de la direction.
3
Numero d’adherent [______]
J’autorise le directeur du centre, en cas d’urgence, à prendre toutes les mesures jugées nécessaires par un
médecin, pour mon enfant.
Signature :.......................................
FICHE ACTIVITE
Indiquer votre catégorie par une croix dans
Cotisation cours Judo / Catégorie Age
* Baby Judo
* Mini Poussin(e)s
*
*
*
*
*
Judo Enfants
Poussin(e)s
Benjamin(e)s
Minimes
Cadet(te)s
Juniors
2011
2009
2012
2010
180€
180€
2007
2005
2003
2000
1997
2008
2006
2004
2002
1999
200€
200€
200€
200€
220€
* Jeunes en structure de haut niveau (Pôle espoir ou France)
100€
* certificat médical obligatoire
+ ADHESION JSA obligatoire[ 35]€
Total Adhésion + Cotisation [________]€
La cotisation comprend la licence FFJDA reversée à la fédération (37 Euros)
Réduction Tarif famille :
-30 Euros pour un second membre de la famille (parent/enfant) inscrit aux cours de judo/jujitsu
- 50 euros à partir du 3ème membre de la famille (parent/enfant) inscrit aux cours de juso/jujitsu
N°
Banque
Nom Emetteur
Montant
Date remise
Date écheance
5 , 15 ou 25
4