Document 6 ème Congrès FNM (en pdf)
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Document 6 ème Congrès FNM (en pdf)
1 2 ème de Couverture INSERTION ZILETHRIX De GSK 2 Sous le Patronage de Mme la Ministre de la Santé En Partenariat avec l’Association Lalla Salma Le ème Congrès National Marrakech, du 2 au 4 Avril 2010 Royal Mirage Hôtel 3 Le mot du Président Du Forum National des Médecins Chers collègues, chers amis, Nous fêtons ensemble cette année au sein de cette belle ville ocre qu’est Marrakech, notre cinquième Anniversaire et notre 6ème Congrès National. Le Forum National des médecins respecte ses rendez vous depuis sa création en Mars 2005, fruit de la convergence des efforts de médecins publics, libéraux et universitaires de spécialités différentes et de plusieurs villes du Maroc. Le FNM, à travers ses assises, journées et congrès a contribué modestement, à l’instauration d’un nouvel espace de Débat et de Formation Médicale Continue. Les observateurs témoignent de la richesse des thèmes choisis et des sujets d’actualités abordés, et de l’approche adoptée qui favorise le débat en impliquant formellement tous les points de vue aussi divergents qu’ils soient, et œuvre pour aboutir à des consensus et l’élaboration de recommandations. Le Thème du 6ème Congrès “Nutrition et Santé“ a été retenu pour différentes raisons à notre sens objectives : La transition épidémiologique que connaît notre pays et la tendance vers l’accroissement des maladies chroniques surtout métaboliques ; le mode de vie sédentaire prédominant ; l’obésité et ses conséquences devenus un vrai problème ; les mauvaises habitudes alimentaires ; les liaisons établies scientifiquement entre nutrition et différentes maladies (Diabète ; Syndrome X ; Maladies cardio4 vasculaires ; Troubles lipidiques et Cancers…) ; le débat sur les OGM, les additifs, les micronutriments à ajouter, la pollution alimentaire, vieillissement et nutrition… En effet, personne ne nie le rapport étroit entre alimentation et état de santé. Déjà 400 ans avant JC Hippocrate disait à ses étudiants " Votre alimentation doit être votre médecine et votre médecine votre alimentation ". L’Histoire façonnée par l’Homme a modifiée continuellement nos comportements alimentaires, et l’industrialisation et la globalisation ont complètement bouleversé nos gouts et nos choix alimentaires et culinaires et nous imposent des produits inutiles mais également malsains et nuisibles à notre santé. Conséquence : une inéquation entre l’alimentation et l’homme moderne peut expliquer certaines maladies qui sont liées aux facteurs nutritionnels. Heureusement la recherche scientifique sur les liens entre alimentation et santé connaît d’énormes progrès, et tout le monde reconnaît que ce que nous mangeons influe sur notre état de santé. Mais quels aliments prioriser ? ; Est-ce qu’il y a des nutriments bénis et d’autres bannis, lesquels et à quelles proportions ? La base d’une bonne nutrition repose sur l’équilibre, la variété et la modération de notre alimentation. Il s’agit de trouver un équilibre alimentaire. De même Le rôle des aliments eux-mêmes et des comportements alimentaires sur les performances physiques et intellectuelles, sur la résistance aux infections ou encore dans la lutte contre le vieillissement sont communément admis. Il est également clair que la nutrition seule n’est pas l’unique gage pour une meilleure santé ou pour une vie plus longue, mais qu’elle intervient en complément de la pratique régulière d’exercice physique, de la réduction de la consommation de certains produits, du contrôle du stress, d’une limitation de l’exposition aux risques environnementaux et autres facteurs d’amélioration de la qualité de vie. Dr M. CHANAOUI Président du FNM 5 ème Congrès National Président du Congrès My.A.Faroqui Ex Doyen de la Faculté de Médecine et de Pharmacie de Casablanca Présidents d’honneur du Congrès My.A.Iraqi.- A. Sbihi – A. Chakib Président du FNM Mostafa Chanaoui Membres Honoraires My.A.Iraqi ; S.Moutawakil ; A. Sbihi ; Ch. Lazreq ; H. Himmich M.R. Ababou ; A. largab ; A. Bahlaoui ; J. Najib ; N. El Guermai A. Aichane ; H. EL Kabli ; S.Regragui ; A. Kharbach ; A.Yazidi Alaoui Le Bureau du FNM Le Président : M. Chanaoui ; 1er vice Président : A. Garch 2ième vice Président : M.Boulite ; Trésorier : A.Wahidy ; Trésorier adjoint : A.Wadaa Secrétaire général : M. Bouya ; Secrétaire général adjoint : M. Hallout Assesseurs : N. Cherkaoui ; S. Afifi. Invités d’honneur du Congrès M. Harrif ; Directeur du CHU Mohamed VI de Marrakech. R. Bekkali ; Association Lalla Salma de lutte contre le Cancer A. Yazidi Alaoui ; Doyen de la Faculté de Médecine de Marrakech. M.Baghou Directeur Régional de la Santé Mr Lemghazli Mohamed Azzam Président du C.R.O.M. Mr Loudiki Mohammed Doyen de la Faculté des Sciences de Marrakech Conseillers et Comité Scientifiques H.El Ghomari ; My.A.Faroqui ; A. Sbihi ; My. A. Iraqi ; A.Chakib A. Garch ; H.Kabli ; M.El Morchid ; F.Z.Alaoui ; M.Chanaoui ; A.Wahidy Comité d’Organisation M. Chanaoui ; A.Wahidi ; M.Boulite ; A.Jennah ; A.Ennezari ; M.Hachad ; N.Cherkaoui ; S.Afifi ; R. Bendaoud Gestion du Congrès L’Agence Fun & Motivation Travel Site du Congrès Hôtel Royal Mirage ; Marrakech Le Forum National des médecins Casablanca. ablanca. Abdelmoumen Center, angle Bd Abdelmoumen et Bd Anoual, 2ème étage N° 211 ; Cas 0522861418--GSM:0661090366 ou 0661483335 E E-- mail : [email protected] ; [email protected] Télé/Fax : 0522861418 6 PROGRAMME Du 6 Congrès National ème 7 INSERTION TRITHIAZIDE De SANOFI AVENTIS 8 6èmeCongrès National ; 22-4 Avril 2010 ; Marrakech ; Royal Mirage Hôtel Président du Congrès Pr A. Farouqi Vendredi 2 Avril 2010 A partir de 8h du matin : Accueil des participants et inscription à l’Hôtel Royal Mirage. 10h – 12h 30’ : Ateliers Pratiques. (Une signalétique des salles des ateliers sera affichée dans l’espace Congrès) Contacts et Organisation : A.Garch ; M.Boulite ;N.Cherkaoui ;S.Afifi ; H.Loukili • Atelier 1 : Gestes de sauvetage et et CAT devant un Arrêt Cardio-respiratoire ; M.Mouhaoui • Atelier 2 : Petite Chirurgie Pratique : M.Najim • Atelier 3 : Diététique en pratique. M. Faid • Atelier 4 : Les Certificats Médicaux. H. Benyaich • Atelier 5 : Infectiologie : Cas cliniques et choix de l’Antibiothérapie. A.Chakib. Déjeuner 14h 30’ : Séance Médecine Interne. (Grande Salle : DADES) Modérateurs : A.Sbihi ; H.Kabli ; A.Garch • Corticothérapie : H.Kabli ; 20’ • Les Thromboses Veineuses en milieu médical : F.Z.Alaoui ; 20’ • Discussion. 10’ 15h 20’ : Séance Séance Obésité. 1ère Partie (Grande Salle : DADES) Modérateurs : A. Farouqi ; N .El Guermai ; M.R. Aababou • Introduction Séance Obésité : A. Faroqi ; 5’ • Epidémiologie de l’Obésité : H. El Ghomari ; 20’ • Complications de l’Obésité : S. El Aziz ; 20’ • Prise en Charge de l’Obésité : A. Chadli ; 20’ • Discussion ; 15’ 16h 40’ : Pause Café et visite des Stands. 17h 10’ : Symposium (GSK ; Grande Salle : DADES) Syndrome Métabolique ; H. El Ghomari ; 20’ + Discussion ; 10’ 17h 40’ : Séance Obésité. 2ère Partie (Grande (Grande Salle : DADES) Modérateurs : A. Idrissi Dafali ;S. Regragui • Place du Ballon Intra gastrique dans la Prise en charge de l’Obésité : S. Nadir ; 20’ • La Chirurgie de l’Obésité chez l’adulte : M. Kohen ; 20’ • Discussion ; 15’ 18h 35’ : Synthèse de la Séance eett Clôture de la 1ère Journée. 9 Samedi 3 Avril 2010 8h 30’ : Séance Cancérologie : (Grande Salle DADES) Modérateurs : M. El Morchid ; F.Habib ; S.Tachfine ; A.Wadaa • Cas Cliniques de Cancers- Séance interactive :(Sein, Colorectal…) M. EL Morchid ; F. Habib. 9h 30’ : Symposium (Sanofi Aventis ; Grande Salle DADES) • Prise en Charge du Diabète Type 2 : H. El Ghomari ; 20’ + Discussion 10’ 10h : Séance Nutrition 1ère Partie (Grande Salle DADES) Modérateurs : A. Farouqi ; A. Sbihi ; H. Rahoua ;M.R. Aababou • Introduction à la Séance Nutrition : A. Farouqi ; 5’ • Troubles du comportement alimentaire: O. Battas ; 20’ • Nutrition chez le Sujet Sain et Nutrithérapie : M. Faid ; 20’ • Nutrition chez le Sportif : A. Zahi ; 20’ • Discussion : 15’ 11h 20’ : Pause Café et visite visite des Stands. 11h 50’ : Symposium ( Bayer ; Grande Salle DADES) • L’argument de Poids dans la Contraception ; D. Ferhati ; 20’ + Discussion 10’ 12h 20’ : Séance Nutrition 2ère Partie (Grande Salle DADES) Modérateurs : H. El Ghomari ; M. Faid ; H. Kabli • Nutrition et Sujet Agé : Kh. Mossayer ; 20’ • Nutrition et Infections : A. Chakib ; 20’ • Nutrition et Diabète : M.R. Aababou ; 20’ • Discussion : 15’ 13h 35’ : Synthèse de la 2ème Journée et Clôture du Congrès Déjeuner 20h 30 Dîner de Gala. IMPORTANT ci--joint) IMPORTANT : La participation aux Ateliers se fait après inscription (formulaire ci www.forumedecins.ma et envoyée par mail à ou en ligne sur [email protected] , et au plus tard à la réception du Congrès avant 9h30’ du vendredi 2 Avril 2010. Les premiers inscrits seront les premiers retenus. Les ateliers se déroulent en même temps. Nom Prénom : Atelier Cochez une case 1 2 3 4 5 Universitaire N.B : Diplôme Uni versitaire “ Evaluation et Traitement de la Douleur“ Pour le Tirage au sort de la 3ème promotion 20102010-2011 de 20 Médecins qui vont bénéficier de cette formation en Partenariat avec l’Association Lala Salma de lutte contre le Cancer, les modalités seront publiées publiées lors du Congrès. 10 INSERTION L’ARBRE De PHI 11 Partenariat avec l’Association Lalla Salma De lutte contre le Cancer En Partenariat avec l’Association Lalla Salma de lutte contre le Cancer, Le Forum National des Médecins, Médecins, participe participe à la Formation Médicale de 3ème cycle des Médecins généralistes dans le cadre du Diplôme Universitaire “ Evaluation et Traitement de la Douleur “. C’est une Formation d’une année, encadrée par l’équipe du Pr L.Barrou L.Barrou à la Faculté de Médecine de Casablanca et au CHU Ibn Rochd Rochd,, et elle est prise en charge par l’Association Lala Salma dans le cadre du partenariat avec Le Forum National des Médecins. Médecins. La Première promotion 20082008-2009 de 15 médecins tirés au sort lors du 4ème Congrès a terminé terminé sa formation. Une Deuxième promotion 20092009-2010 de 20 médecins tirés tirés au sort parmi les Médecins généralistes particip participant antss au 5ème Congrès du Forum Forum,, bénéficie ant actuellement de cette Formation Médicale. 2010--2011 de 20 médecins sera choisie lors du La Troisième promotion 2010 6ème Congrès du Forum du 2 au 4 avril 2010. Les Modalités et détails seront publiés au Congrès. 12 Sur les 15 Médecins de la Première promotion 20082008-2009 tirés au sort lors du 4ème Congrès du Forum, 14 ont réussi (1 médecin s’est dési désisté) sté).. Une sté) cérémonie de remise des Diplômes sera organisée incessamment. Il s’agit de : 1) Dr AMANI Lahoussine ; Généraliste ; Casablanca. 2) Dr ASSILA Nadia ; Généraliste ; RissaniRissani-Errachidia. 3) Dr BERRADA Halima ; Généraliste ; Casablanca. 4) Dr BOUHASSOUNE El Haj ; Généraliste ; Agadir. 5) Dr BOUZID Abdelwahed ; Généraliste ; Berrechid. 6) Dr DOUK Mohammed Najib ; Généraliste ; Casablanca. 7) Dr H’SAIN Said ; Généraliste ; El Jadida. 8) Dr HAMID Latifa ; Généraliste ; Rabat. 9) Dr KANDIL Mustapha ; Généraliste ; MrirtMrirt-khenifra. khenifra. 10) 10) Dr LAMRANI Meriem ; Généraliste ; Casablanca. 11) 11) Dr LASSOUAD Nour eddine ; Généraliste ; Casablanca. 12) 12) Dr MOUTAWAKIL Abdellatif ; Généraliste ; Ouarzazate. 13) 13) Dr NASR Sifeddine ; Généraliste ; Kenitra. 14) 14) Dr SDAIKI Rajaa ; Généraliste ; Khemisset 13 La Deuxième promotion 20092009-2010 de 20 médecins qui suivent actuellement leur Formation, Formation, est composée de : 1) Dr AHDAF Fatiha ; Généraliste ; Meknès. 2) Dr AITKASSOU Abdallah ; Généraliste ; El Jadida. 3) Dr BENKHALID Naima ; Généraliste ; Hay ElHassani. ElHassani. 4) BICHRI RI Fatiha ; Généraliste ; Sidi Bernoussi Bernoussi.. Dr BICH 5) Dr BILAL Mohamed Reda ; Généraliste ; Salé. 6) Dr BOUGANDOULA Abdelghafour ; Généraliste ; BeniMellal. 7) Dr DIOURI Essaid ; Généraliste ; Fès. 8) Dr EDALMI Lamia ; Généraliste ; Azilal. 9) Taounate. unate. Dr El ASRI Amal ; Généraliste ; Tao 10) 10) Anfa.. Dr El RHAZI Nassira ; Généraliste ; Anfa 11) 11) Dr ESSALIHI Youssef ; Généraliste ; Chichaoua. 12) 12) Dr FAOUZI Mohamed ; Généraliste ; Agadir. 13) 13) Dr LAASSIBI Laila ; Généraliste ; El Fida. Fida. 14) 14) Dr LAHNAOUI Rachid ; Salé. 15) 15) Dr LOUKILI Khalid ; Généraliste ; Errachidia. 16) 16) Dr MARIAMI Mohamed; Généraliste ; Taounate. 17) 17) Dr RAHMOUNI Hassan; Généraliste ; Mohamedia. 18) 18) Anfa.. Dr SAIB Wafa ; Généraliste ; Anfa 19) 19) Anfa.. Dr TAOUFIQ Said ; Généraliste ; Anfa 20) Dr ZINEDDINE Driss ; Généraliste ; El Fida. Fida . 14 ATELIERS PRATIQUES 15 ATELIER GESTES DE SAUVETAGE Arrêt cardiocardio-respiratoire M. MOUHAOUI I- Définition : La victime ne parle pas, elle ne réagit pas à un ordre simple, aucun mouvement de la poitrine ni de l’abdomen n’est visible et aucun bruit ou souffle n’est perçu. L’arrêt de la respiration avec perte de conscience peut être lié : - À l’évolution d’une obstruction brutale des voies aériennes, dont les manœuvres de désobstruction ont été vaines, - À une intoxication, - À un traumatisme, ou un accident dû à l’eau [noyade], où l’électricité, - À une maladie, qui peut toucher le cœur, comme l’infarctus du myocarde. II- Principes de la chaîne de secours : La chaîne de survie [figure. 1] Reconnaissance de signes précurseurs de l’arrêt cardiaque et alerte précoce : - La reconnaissance de signes, qui peuvent apparaître quelques minutes avant la survenue de l’arrêt cardiaque, comme une douleur brutale à la poitrine qui ne disparaît pas rapidement, doit inciter le sauveteur à alerter rapidement. Cette alerte immédiate est nécessaire pour la poursuite de la chaîne de survie. Réanimation cardio-pulmonaire précoce : [figures 2 à 9] Devant une victime inconsciente en arrêt respiratoire, un sauveteur doit effectuer une réanimation cardio-pulmonaire (RCP) pour assurer l’apport d’air aux poumons (ventilation artificielle) et d’oxygène aux tissus (compressions thoraciques assurant une circulation artificielle) : - Réaliser la protection, - Apprécier l’état de conscience : la victime est inconsciente, - Appeler à l’aide « si vous êtes seul », - Assurer immédiatement la liberté des voies aériennes, - Apprécier la respiration pendant 10 secondes au plus : o La victime ne respire pas, aucun souffle n’est perçu, aucun bruit n’est entendu, ni le ventre, ni la poitrine de la victime ne se soulèvent pendant les 10 secondes que dure cette recherche, - Faire alerter les secours, - Pratiquer immédiatement deux insufflations : o Placer la victime sur le dos si elle n’est pas déjà dans cette position, o Réaliser 2 insufflations efficaces, chacune entraînant un début de soulèvement de la poitrine en utilisant la technique du bouche-àbouche ou du bouche-à-nez, 16 - S’assurer de la présence de signes de circulation : o Comme la survenue de toux ou de mouvements de la victime pendant les insufflations ou encore la reprise de la respiration après avoir réalisé les insufflations, o Ne pas mettre plus de 10 secondes pour effectuer cette recherche, o Si le sauveteur est certain de l’absence de signes de circulation, il faut immédiatement débuter la RCP. - Pratiquer les compressions thoraciques associées à une ventilation artificielle : o Placer la victime sur un plan dur si elle n’est pas déjà dans cette position, o Réaliser 30 compressions thoraciques entre les 2 mamelons, o Puis replacer la tête de la victime en arrière, élever le menton et réaliser 2 insufflations, o Réaliser une nouvelle série de compressions thoraciques, à une fréquence de 100 bpm. - Poursuivre les manœuvres de réanimation et surveiller leur efficacité. Défibrillation précoce : [figure. 10] - Les manœuvres de RCP seules ont une efficacité limitée dans le temps. Si l’arrêt cardiaque est lié à une anomalie du fonctionnement électrique du cœur, l’application d’un choc électrique (encore appelé « défibrillation ») au travers de la poitrine (et donc du cœur de la victime) peut être capable de restaurer une activité cardiaque normale efficace et d’éviter ainsi la mort de la victime. Sans cette action, le cœur s’arrêtera de fonctionner définitivement. - L’administration d’un choc électrique externe par un sauveteur s’effectue à l’aide d’un appareil capable, à partir d’électrodes placées sur la poitrine de la victime, de détecter une anomalie électrique du cœur et, si nécessaire, d’administrer ou de demander d’administrer un ou plusieurs chocs électriques au travers de ces mêmes électrodes. L’administration d’un choc électrique externe avec un défibrillateur automatisé externe (DAE) est sans danger pour le sauveteur, qui ne touche pas à la victime. L’association d’une RCP immédiate et d’une défibrillation précoce améliore encore les chances de survie. Prise en charge médicale précoce : - La RCP médicalisée constitue le dernier maillon de la « chaîne de survie ». L’arrivée sur place d’une équipe médicale permet de prendre en charge la victime et d’assurer son transport vers un service hospitalier d’accueil, - La rapidité de la prise en charge médicale de la victime, après la défibrillation cardiaque, améliore les chances de survie à long terme et diminue les conséquences cérébrales de l’arrêt cardiaque. 17 III- Arbre de décision : La victime est inconsciente Ne respire plus Faire alerter Demander un DAE RCP [30/2, 30/2, 30/2, …] DAE disponible 1- Mettre en fonction le DAE 2- Connecter les électrodes 3- S’écarter pendant l’analyse 4- Se conformer aux indications du DAE 5 cycles de 30/2 Oui Choc autorisé ? Non RCP [30/2, 30/2, 30/2, …] 18 Délivrer 1 choc Figure. 1 : La chaîne de survie Figure. 2 : Bouche-à-bouche, insufflation Figure. 4 : Bouche-à-bouche-et-nez, insufflation Figure. 3 : Bouche-à-bouche, expiration Figure. 5 : Le talon de la main Figure. 6 : Position des mains du sauveteur 19 Figure. 7 : Compressions thoraciques Figure. 8 : Compressions thoraciques chez l’enfant Figure. 9 : Compressions thoraciques chez le nourrisson Figure. 10 : Le défibrillateur automatisé externe 20 ATELIER LA PETITE CHIRURGIE M. NAJIM Les bonnes pratiques des gestes de petite chirurgie nécessitent le respect de l’asepsie, des connaissances théoriques et pratiques des techniques chirurgicales. Cet atelier est organisé dans le cadre de la formation continue pour élucider ces exigences sus décrites, il comportera : • La connaissance de l’instrumentation, des produits pharmaceutiques et du consommable nécessaire. • Les règles d’asepsie pour éviter les infections nosocomiales, le retard de cicatrisation et les complications inesthétiques. • Les techniques d’anesthésie locale, avec les mesures et précautions à prendre pour travailler dans un cadre sécurisé. • La pratique manuelle des nœuds, des sutures et ligatures, basée sur des connaissances et non sur l’improvisation. • La manipulation des instruments pour l’acquisition de la dextérité. • Les incisions en tenant compte des facteurs à respecter. • Les techniques chirurgicales pour le traitement du lipome, kyste Pilosébacé, abcès, ongle incarné, corps étranger et les plaies. • La circoncision. Cette formation a pour but ultime l’amélioration des compétences des praticiens pour prodiguer des soins de qualité, dont la meilleure récompense est la satisfaction des patients. 21 CIFLOXINE De HCP et IPHARMA 22 ATELIER DIETETIQUE EN PRATIQUE M. FAID 23 ATELIER LES CERTIFICATS MEDICAUX H. BENYAICH Le certificat médical est une attestation qui résulte d’un examen médical, et qui contient des informations médicales à propos du patient. Il est, en règle générale, remis au patient qui le demande, en mains propres, et qu’il va utiliser pour faire valoir ses droits. Il peut être, accessoirement, remis à un tiers qui peut avoir un intérêt légal à réclamer ce document. Les intérêts en cause peuvent être d’ordre social (demande de pension, de congés de maladie), civil (demande de réparation d’un préjudice), pénal (dépôt d’une plainte) ou autres. La rédaction d’un certificat médical repose sur des critères bien définis. C’est un document délivré par un médecin qualifié, dans de multiples circonstances. Le praticien doit veiller à agir dans un cadre légal et doit rejeter les demandes abusives pouvant mettre en jeu sa responsabilité. En ce fait, le médecin constate, atteste, déclare, certifie, etc.…Tel le rôle que doit assumer chaque médecin en gardant à l’esprit le plein engagement de sa responsabilité et qu’il ne s’agit pas d’une simple formalité. Une première catégorie des certificats consiste en des certificats dont la rédaction et la délivrance constituent une obligation légale pour le médecin, par exemple les certificats de naissance, de décès, d’accidents de travail, de placement d’un malade mental…. Généralement, ces certificats sont à établir sur un formulaire pré imprimé, ce qui facilite la rédaction. D’autres certificats médicaux sont "facultatifs", et le médecin ne doit les établir qu' à bon escient, pour éviter la multiplicité des certificats inutiles et souvent mal rédigés. 24 Plan de l’atelier : Les Certificats Médicaux Objectifs : Développer le niveau des connaissances des participant(e)s sur les règles générales de rédaction des certificats médiaux Développer le niveau de conscience des participant(e)s des enjeux éthiques et juridiques liés à la rédaction des certificats médicaux. Résultat attendu : Rédaction méticuleuse et consciencieuse des certificats médicaux courants. Situations conflictuelles d’exigence de certificats médicaux mieux appréhendées. Les implications juridiques des certificats médicaux prise en compte lors de la rédaction Méthodes d’enseignement : Introduction à la session : exposé des objectifs, résultat attendu Exposé/débat animé Exercice de rédaction de certificats courants Discussion de vignettes cliniques soulevant des problèmes éthiques Matériel et supports : Modèles de certificats médicaux Document de synthèse 25 ATELIER INFECTIOLOGIE Cas cliniques Et choix de l’Antibiothérapie A. CHAKIB 26 CONFERENCES Séance Médecine Interne 27 INSERTION PROGAST 28 CORTICOTHERAPIE AU LONG COURS COMMENT LA PRESCRIRE ? QUELLE SURVEILLANCE ? H. EL KABLI La corticothérapie est fréquemment utilisée de manière prolongée pour le traitement de nombreuses maladies chroniques en raison de leurs propriétés antiinflammatoires, antiallergiques et immuno-modulatrices. Environ 1% de la population générale et plus pour la population âgée de 70 ans utilisent des corticoïdes. Les effets secondaires de la corticothérapie au long cours sont nombreux et peuvent survenir même à faibles doses. La corticothérapie doit être précédée par le dépistage et la stabilisation des pathologies pouvant être aggravées par le traitement. La corticothérapie exige un suivi rapproché, la recherche de la dose minimale efficace et la réévaluation régulière de l’indication du traitement. Les protocoles de sevrage sont empiriques et choisis surtout en fonction du risque de réactivation de la maladie de base et le risque d’insuffisance surrénalienne (IS) secondaire. En raison des problèmes posés par la corticothérapie au long cours, les indications doivent être réfléchies et justifiées. Les mesures adjuvantes et la surveillance du traitement corticoïde seront abordées dans notre exposé. Au Maroc, la corticothérapie au long cours est très largement prescrite (parfois à tort) avec le problème d’automédication autorisant la poursuite du traitement corticoïde pendant des mois, voire des années sans avis médical. 29 LES THROMBOSES VEINEUSES EN MILIEU MEDICAL F.Z. ALAOUI Les thromboses veineuses profondes (TVP) représentent une affection fréquente et grave en raison de 2 complications majeures : l'embolie pulmonaire et la maladie post-phlébitique. Au Maroc, si les thromboses veineuses en milieu chirurgical et obstétrical sont bien connues, leurs étiologies médicales le sont moins. La prévention des TVP reste un des problèmes fondamentaux de cette pathologie. La majorité des thrombi se développent dans la partie distale des veines des membres inférieurs, initialement dans les sites de bas-débit sanguin, au niveau des poches valvulaires. A ce niveau, il existe une lésion de l' endothélium modifiant la perméabilité vasculaire et libérant des substances vaso-actives. Puis on observe l' extension du thrombus aboutissant à l' occlusion de la lumière veineuse, permettant une extension rétrograde. Les facteurs de risque de la maladie thromboembolique sont nombreux. Il est indispensable de les connaitre car dans de telles situations, il faudra envisager le diagnostic de maladie thromboembolique. Il existe des facteurs de risque liés uniquement au patient : l' âge, l' obésité, les antécédents notamment thromboemboliques, l' existence de varices, etc. L' immobilisation est le facteur commun le plus fréquent. Les études épidémiologiques en milieu médical sont très rares, en dehors de populations spécifiques. Les cardiopathies : l' insuffisance cardiaque, l' infarctus du myocarde et les valvulopathies mitrales (HTA). Les tumeurs malignes (+++) : La " phlébite de Trousseau ", Facteur de risque très important, surtout en chirurgie. Le risque thrombogène est maximum pour les cancers du Pancréas, de la Prostate, du Poumon (P.P.P.), du côlon, du rein, de l' utérus et du sein (rôle des thromboplastines tissulaires). La TVP complique 30 souvent un cancer connu mais peut en être la première manifestation dans 5 à 10 % des cas, nécessitant des investigations minimales dans certains cas sélectionnés. Les hémopathies : leucémies, lymphomes, polyglobulies, anémies hypochromes hyposidérémiques et thrombocytémies sont aussi génératrices de TVP. Certaines chimiothérapies anti-cancéreuses majorent le risque de thrombose. Les maladies systémiques de type Lupus Erythémateux Systémique , le syndrome des antiphospholipides, maladie de Behçet, s' accompagnent volontiers de thromboses veineuses. L'accident vasculaire cérébral, imposant une immobilisation et une paralysie chez des patients âgés, surtout à partir de la 2ème / 4ème semaine de l' accident, se complique souvent d' une E.P. Le risque de TVP demeure à distance. Les causes d'origine médicamenteuse sont nombreuses : l' héparine (<1%), les contraceptifs oraux de type oestroprogestatifs. Les causes iatrogènes : les cathéters veineux périphériques et centraux et après phlébographie. L'insuffisance respiratoire, le syndrome néphrotique de l' adulte et les infections aiguës, notamment les septicémies. Le syndrome de Cockett et de la traversée thoraco-brachiale : Disposition anatomique particulière favorisant la survenue d' une TVP 31 CONFERENCES Séance Obésité 32 EPIDEMIOLOGIE DE L’OBESITE H. EL GHOMARI L’obésité est une maladie qui évolue actuellement sur le mode épidémique et constitue aujourd’hui une préoccupation majeure en terme de Santé Publique. Audelà du terrain génétique, ce sont des facteurs d’environnement, en particulier l’excès d’apports caloriques et la sédentarité qui en sont les principaux responsables. Selon les données de l’organisation mondiale de la santé, il existe au niveau mondial près de 400 millions d’adultes obèses. La prévalence est alarmante aux Etats-Unis avec 35 % de personnes touchés par ce fléau avec un doublement de la prévalence ces vingt dernières années. De même, au Canada, la prévalence de l’obésité est passée de 10 % en 1970 à 23 % en 2004. En France, on découvre que globalement 12,4% de la population adulte est obèse aujourd' hui, avec une hausse plus rapide et plus importante de la prévalence de l' obésité chez les femmes par rapport aux hommes. En Europe, la prévalence est variable selon le sexe et le pays. Elle varie entre 4 et 36%, les pays les plus atteints étant l’Espagne et l’Italie. Au Maroc, une enquête de l’OMS entre 2000 et 2007 retrouve une prévalence chez l’adulte de 8,2 % chez les hommes et de 11 % des femmes. On note par ailleurs une augmentation dramatique de la surcharge pondérale chez les enfants et adolescents avec un taux de 15% chez les sujets de 6-17 ans (Europe et Etats-Unis). Près d’un tiers des américains d’origine hispanique âgés de 12 à 19 ans sont obèses ! Le même problème émerge dans certains pays d’Asie: 30 millions d’enfants chinois ont un excès pondéral et ce chiffre pourrait aussi doubler dans la prochaine décade si aucune mesure préventive ou curative n’est prise. Au Maroc, 13,3 % des enfants de moins de 5 ans ont un surpoids. De même, l’écart entre les catégories socioprofessionnelles s’est fortement accru : l’obésité augmente beaucoup plus vite chez les personnes de bas niveau socio-économique que chez les cadres et professions intellectuelles supérieures. L’obésité accroît le risque associé à de nombreuses maladies chroniques, dont notamment l’hypertension et le diabète de type 2. Cette épidémie d’obésité doit évidemment renforcer la vigilance de chaque clinicien dans un esprit de prévention ou de traitement. 33 LES COMPLICATIONS DE L’OBESITE S. ELAZIZ L’obésité est de plus en plus considérée comme une maladie épidémique : On note en effet au niveau mondial une augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité avérée (15 à 25 % des personnes). Le problème dominant de l’obésité, à côté de l’aspect psycho-social, est celui d’une morbi-mortalité élevée liée au développement de nombreuses complications souvent associées. A côté du terrain génétique, l’obésité, en particulier celle à composante abdominale entrainant une insulino-résistance, est le facteur de risque le plus important pour le développement d’une dyslipidémie et d’un diabète de type 2. Ainsi, l’augmentation de la prévalence de l’obésité explique en majeure partie celle du diabète de type 2. Le nombre de patients diabétiques devrait doubler pour atteindre, en 2030, plus de 350 millions d’individus dans le monde selon l’OMS. L’hypertension artérielle est une complication fréquente de l’obésité. Il existe une relation linéaire entre l’indice de masse corporel et la pression artérielle. Par rapport à des sujets de poids normal, le risque global d’insuffisance cardiaque de l’obèse est multiplié par un facteur de 2. La pathologie coronaire est également augmentée de manière significative en cas d’obésité. Il existe par ailleurs un ensemble de complications pulmonaires de l’obésité. En effet, 70 % des patients souffrant d’apnées du sommeil sont obèses. Les complications hépatiques sont fréquentes mais sous estimées, en raison de leur évolution silencieuse. Il s’agit notamment de la stéatose hépatique et de la fibrose avancée pouvant évoluer vers une cirrhose potentiellement mortelle. La prévalence de ces anomalies est estimée entre 14 à 24 %. De même, l’obésité est corrélée positivement à la survenue d’une protéinurie et au développement d’une glomérulopathie. A côté d’autres complications telles que la lithiase vésiculaire ou les problèmes ostéo-articulaires, l’obésité est associée à une augmentation du risque de cancers notamment digestifs et gynécologiques chez la femme. L’épidémie d’obésité doit donc nous sensibiliser d’autant plus que cette pathologie amène au long cours des complications organiques graves qui contribuent à une augmentation de la morbi-mortalité. 34 LA PRISE EN CHARGE DE L’OBESITE A. CHADLI L’obésité correspond à une surcharge pondérale par excès de tissu adipeux. Elle résulte d’un déséquilibre entre les apports et les dépenses énergétiques. Il s’agit d’un problème de santé publique, dont la gravité est liée aux complications notamment cardiovasculaires et métaboliques. La prise en charge d’un sujet obèse doit être globale et la plus précoce possible. Elle s’inscrit dans un suivi médical adapté et repose avant tout sur le maintien d’un régime hypocalorique et la pratique d’une activité physique régulière. L’objectif pondéral doit être réaliste, et repose en premier sur une perte de 5 à 15% du poids avec un maintien à long terme de ce poids. Le régime alimentaire est adapté à chaque patient et repose essentiellement sur une réduction de l’apport calorique de 30 % portant essentiellement sur les matières grasses avec une lutte contre les troubles du comportement alimentaire. L’activité physique doit être modéré et régulière, modulée en fonction de chaque patient. Un traitement médicamenteux ne doit être instauré qu’en deuxième intention, en association à la poursuite de ces mesures. La prise en charge des complications de l’obésité est essentielle afin d’améliorer la morbi-mortalité du patient. Les indications de la chirurgie de l’obésité concernent exclusivement des sujets obèses présentant un indice de masse corporel supérieur à 40 kg/m2 ou à 35 kg/m2 en cas de Co-morbidités associées menaçant le pronostic vital ou fonctionnel. L' obésité doit être stable ou s' aggraver, malgré une prise en charge médicale spécialisée d' au moins un an, comprenant des approches complémentaires (diététique, activité physique, prise en charge des difficultés psychologiques, traitement des complications). Vu la difficulté de la prise en charge de l’obésité, la prévention est primordiale et repose sur l’hygiène alimentaire et la promotion de l’activité physique. 35 PLACE DU BALLON INTRAGASTRIQUE Dans LA PRISE EN CHARGE DE ’OBESITE S.NADIR L’obésité, devenue un problème majeur de santé dans les pays développés, représente également un problème dans les pays émergents et constitue une pathologie en pleine expansion. L’implantation d’un ballon intragastrique (BIG) par voie endoscopique permet un amaigrissement progressif par remplissage partiel de l’estomac. Matériel et méthode : Etude rétrospective concernant 16 cas de BIG type HELIOSPHERE BAG® mis en place entre octobre 2007 et septembre 2009 pour obésité morbide (IMC 30kg/m2) ; Le suivi clinique des patients après la pose d’un ballon intragastrique est hebdomadaire le premier mois puis mensuel ; la prise en charge diététique est obligatoire avec un suivi nutritionnel très strict. Objectif : rapporter les résultats concernant l’efficacité du BIG dans la réduction pondérale Résultats : l’IMC des patients pris en charge est en moyenne de 34kg/m2 avec des extrêmes allant de 30 à 37 kg/m2. La moyenne d’âge est de 32ans (avec des extrêmes allant de 19 à 48 ans).4 patients ont des comorbidités associées (2 cas d’HTA, 1 cas de diabète non insulinodépendant,1 cas d’hypercholestérolémie ) la perte de poids est en moyenne de 12kg avec des extrêmes allant de 7 à 35kg ,le pourcentage de perte de poids est en moyenne de 35% après l’extraction du BIG . Six mois après l’extraction : persistance d’une perte de poids dans 38%. Les complications sont représentées essentiellement par les vomissements (89%), les douleurs abdominales (39%) n’excédant pas la première semaine ; aucune complication grave n’est observée. lors de l’extraction, on observe 3 cas de gastrite érosive, 1 cas d’ulcère gastrique et 3 cas d’extraction laborieuse. Conclusion : La mise en place d’un BIG peut être une technique séduisante aidant à la réduction pondérale, cependant elle ne peut s’inscrire que dans le cadre d’une démarche pluridisciplinaire de réduction pondérale ; son efficacité est conditionnée par une bonne sélection des patients et un suivi nutritionnel strict 36 INSERTION AVODAR 37 LA CHIRURGIE DE L’OBESITE CHEZ L’ADULTE M. KOHEN et N. RADHI L’obésité est une maladie chronique, et se définie par un IMC 30 kg/m2. Elle peut, en particulier lorsqu’elle est sévère ou massive, entraîner des difficultés dans la vie de tous les jours, menacer la santé et provoquer des maladies comme le diabète, l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le syndrome d’apnées du sommeil…L’espérance de vie d’un patient obèse s’en trouve diminuée par rapport au sujet de6 poids normal. L’état d’obésité nécessite une prise en charge globale, pluridisciplinaire et au long cours. C’est une question d’équipe médicochirurgicale qui implique le médecin généraliste, le nutritionniste, le chirurgien bariatrique, et éventuellement le psychologue. L’objectif de la chirurgie bariatrique est d’amener le patient souvent la patiente, à diminuer ses apports alimentaires sans pour autant lui imposer une frustration qu’il connaît déjà avec les multiples régimes. Elle est d’autant plus efficace chez les patients sélectionnés, en association à une modification des habitudes alimentaires et à une activité physique. Et le résultat demandé est bien évidement une perte de poids et par voie de conséquence le contrôle ou l’amélioration de certaines comorbidités, voir même de guérison de l’apnée du sommeil, du diabète, et de certaines hypercholestérolémies. La décision d’intervention est prise à l’issue d’une discussion et concertation médico-chirurgicale pluridisciplinaire par une équipe rompue à cette pathologie et dont le chirurgien est expert en coeliochirurgie et le médecin traitant suffisamment informé et impliqué. La chirurgie est indiquée chez les patients ayant un IMC 40 kg/m2 ou IMC 35 kg/m2 avec au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (HTA, syndrome d’apnées du sommeil diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique, etc.), après l’échec 38 d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit chez un patient bien informé au préalable. Deux types d’interventions chirurgicales sont proposés : - les interventions restrictives (diminuant le volume de l’estomac) que sont l’anneau gastrique ajustable et la gastroplastie longitudinale dite sleeve gastrectoy. Le fait de réduire la taille de l’estomac soit à l’aide de l’anneau gastrique ou de la sleeve gastrectomy, entraîne chez le patient une satiété précoce et une consommation alimentaire limitée. La perte de poids espérée est de l’ordre de 45 % à 65 % du surpoids. - les interventions malabsorbatives et restrictives qui entraînent en plus de la diminution du volume gastrique, une malabsorption. C’est le By-pass gastrique, ou court-circuit gastrique et la dérivation bilio-pancréatique. Les aliments absorbés ne profitent pas au patient qui voit sa courbe de poids baisser. Cette malabsorption intéresse aussi les oligo-éléments et les vitamines. La supplémentation en ces éléments se trouve imposée chez ces patients aux risques de troubles parfois sévères. La perte de poids espérée est de l’ordre de 65 % à 75 % du surpoids. Plus les interventions sont efficaces sur la perte de poids, plus elles sont complexes et entraînent des risques opératoires, et à long terme un risque de retentissement nutritionnel pour les interventions malabsorbatives. La chirurgie de l’obésité a ses complications propres. Certaines surviennent en post opératoire, et relèvent parfois d’une ré intervention comme le glissement d’anneau ou les fistules. D’autres sont tardives comme l’érosion gastrique par un anneau ou les conséquences de la malabsorption en cas de By-pass ou de dérivation. Le suivi des patients opérés doit être assuré par l’équipe pluridisciplinaire qui a posé l’indication opératoire et à vie par le médecin traitant : - Évaluer la perte de poids et sa cinétique - Rechercher des complications du montage chirurgical : certains symptômes doivent conduire à consulter en urgence le chirurgien. - Prévenir et dépister les carences vitaminiques et nutritionnelles (une supplémentation le plus souvent en multivitamines, en calcium, vitamine D, 39 fer et vitamine B12, est systématique et se discute en fonction du bilan clinique et biologique. - Adapter les traitements éventuels et leur posologie (La chirurgie bariatrique peut corriger certaines comorbidités, parfois quelques semaines seulement après l’intervention (le diabète notamment). Ces comorbidités doivent être réévaluées précocement et leur traitement doit être adapté. La chirurgie malabsorptive peut entraîner une malabsorption de divers médicaments (antivitamines K, hormones thyroïdiennes, antiépileptiques, etc.), dont la posologie doit alors être modifiée. Les médicaments gastrotoxiques (aspirine, AINS, corticoïdes, etc.) doivent être évités dans la mesure du possible. - Poursuivre l’éducation du patient (diététique et activité physique). - Évaluer la nécessité d’un suivi psychologique ou psychiatrique. - Envisager éventuellement le recours à la chirurgie réparatrice. Nous présentons ici les résultats de 10 années d’expérience de la clinique Atlas de Casablanca, comparés aux données de la littérature. 40 Séance interactive Cancérologie Cas Cliniques de Cancers Sein, Colorectal M. El Morchid ; F. Habib ; S. Tachfine 41 CONFERENCES Séance Nutrition 42 INSERTION SIDI ALI 43 TROUBLES DU COMPORTEMENT ALIMENTAIRE O. BATTAS La fréquence des troubles du comportement alimentaire augmente dans les sociétés à haut niveau de vie, dans les classes moyennes ou supérieures et dans certains milieux (mode, sportifs…) Leur diagnostic est purement clinique reposant sur trois axes (entretien et examen psychiatrique, examen clinique et examens complémentaires). Les entités les plus fréquentes sont l’anorexie mentale et la boulimie. L’anorexie mentale et caractérisée par la triade (anorexie, aménorrhée et amaigrissement) avec altération de la perception de l’image du corps et une peur intense de prendre le poids malgré la maigreur manifeste. Elle peut être restrictive ou accompagnée de crise de boulimie avec des comportements de compensation (purgées, vomissements.. ;) La boulimie est quant à elle est caractérisée par des épisodes récurrents (au moins 2 par semaine pendant au moins 3 mois) de frénésie alimentaire (consommation rapide de larges quantités de nourriture en un temps limité) avec un sentiment de perte du contrôle du comportement alimentaire durant les épisodes de boulimie. Ceci avec des comportements de compensation (purgées, vomissements, exercice physique intense .. ;) pour prévenir la prise de poids. Ces troubles induisent d’une part des complications organiques de la dénutrition mais aussi des comportements de compensation et d’autre part psychologique telle dépression et idées suicidaires. Leur traitement implique une prise en charge, nutritionnelle et psychologique. 44 ALIMENTATION ou NUTRITION DU SUJET SAIN L’EQUILIBRE PHISIOLOGIQUE M. FAID La nutrition à base de viande est survenue après l’apparition du kwashiorkor, maladie due à une carence en protéines, et qui a incité la médecine à lutter contre la sous alimentation. Le corps humain ne peut pas stocker l’azote, et doit donc recevoir un apport journalier en azote exogène. On a commencé à recommander la consommation de protéines, mais sans préciser que la désignation « protéines » n’était pas réservée aux viandes. La lutte contre la malnutrition s’est résumé en la consommation de la viande ou des protéines d’origine animale. Toutes les stratégies de nutrition et d’alimentation se sont concentrées sur la production des viandes. La consommation des céréales a été fortement délaissée. Ce fût la plus grosse erreur scientifique connue dans ce siècle après la deuxième guerre mondiale. L’alimentation saine est une alimentation plutôt végétale comprenant les cinq grandes composantes dont les céréales et légumineuses, les fruits secs et frais, les légumes, les feuilles et herbes, les graines (lin, fenugrec, cresson, nigelle et sésame etc..) et les épices. Les produits doivent être naturels et n’ayant subi aucune modification génétique ou culturale. La saisonnalité des produits la diversification et le mode de cuisson sont à respecter. Notons que les gens trouvent actuellement des fruits et légumes durant toute l’année, et ils ignorent complètement la compatibilité des aliments. Les produits à base d’animaux peuvent compléter et rendre l’alimentation encore plus saine si leur production est naturelle, et si leur consommation est restreinte. Il est connu que l’acidose est un phénomène qui apparaît suite à un déséquilibre alimentaire. La réalité c’est que le régime alcalinisant est un régime strictement végétal alors que les aliments entraînant une acidose sont les sucres, les viandes et les produits laitiers. L’acidose est un phénomène qui bloque les 45 échanges gazeux, le CO2 n’est pas éliminé, et, en s’accumulant dans le sang, le rend acide (formation d’acide carbonique) d’où la chute de pH à une valeur inférieure à 7,2 . L’acidose est une asphyxie du corps qui ne reçoit plus assez d’oxygène et n’élimine plus les déchets gazeux. L’accumulation des radicaux libres au niveau du colon est un autre phénomène d’intoxication qui provient d’un déséquilibre alimentaire dû notamment à un manque de fibres et d’antioxydants. En effet, les composés soufrés (H2S), azotés (NH3), les peroxydes (COO) les carbonyles (aldéhydes et cétones) etc... peuvent endommager les cellules intestinales, comme ils peuvent être absorbés et induire des réactions au niveau d’autres organes. Le séjour de ces composés pendant longtemps (constipation) facilite l’installation d’anomalies au niveau d’autres organes. Le sujet sain est appelé à suivre un régime alcalinisant qui est en même temps un régime détoxifiant (plus de végétaux complets, et moins de viandes de produits laitiers et de sucreries). Le cholestérol a suscité beaucoup de discussions, alors que le phénomène n’est autre qu’un déséquilibre alimentaire dû surtout au manque de fibres et d’antioxydants. Ces deux composés n’existent que dans le règne végétal, en plus de l’acide -linoléique ou Omega-3 qui d’une part empêchent l’oxydation du cholestérol et d’autre part facilitent l’élimination de l’homocystéine qui endommage l’intérieur des vaisseaux sanguins (artérioscléreuse). Les fibres se lient à la bile au niveau du colon obligeant le foie à transformer le cholestérol en sels biliaires. Le couplage des sucres et des graisses animales saturées dans un même régime sans travail des muscles emmène le corps à un déséquilibre physiologique qui se traduira par l’apparition de triglycérides dans le sang et l’augmentation du mauvais cholestérol. Donc le régime sain est un régime alcalinisant à base de végétaux et l’apport en antioxydants doit être le plus élevé possible pour éviter tout déséquilibre physiologique. 46 NUTRITION CHEZ LE SPORTIF A. ZAHI Peut-on parler de la nutrition du sportif chez nous ? ; Eu égard au statut socioéconomique du sportif marocain et les impératifs de la haute compétition. La nutrition peut-elle répondre à la rigueur scientifique ? La qualité de la prise en charge ainsi que le souci du bilan énergétique imposent un suivi rigoureux. Le Smig, la famille nombreuse, la culture de la table unique et le statut amateur du sportif constituent un cocktail incompatible avec la performance sportive de haut niveau et la présence sur le podium international 47 NUTRITION ET PERSONNES AGEES KH. MOUSSAYER Une alimentation saine et équilibrée concourt pleinement au maintien de l’autonomie et à une vieillesse réussie en permettant de prévenir ou d’aider à maitriser de nombreuses maladies. Or, l’équilibre nutritionnel est plus précaire avec l’âge car tributaire de facteurs tels que les modifications physiologiques, la baisse de l’activité physique ou encore l’émergence de pathologies. Le vieillissement naturel entraine en effet une perte des tissus cellulaires actifs : masse musculaire, eau et ses secteurs intra et extracellulaire, masse osseuse… Il soumet souvent le corps à une accumulation de masses graisseuses périviscérales et/ou musculaires et, ce faisant, a des conséquences métaboliques. La sédentarité aggrave la perte musculaire qui expose aux risques de chutes ou de fractures et par conséquent à la survenue de pathologies thromboemboliques ou de complications infectieuses du fait de l’immobilisation qu’elles exigent. Ces dernières sont susceptibles de provoquer un état d’hypercatabolisme qui va alors être à l’origine de la survenue d’une dénutrition ou faire empirer une dénutrition préexistante. Ainsi, la personne âgée peut être emportée dans un cercle vicieux où pathologies et dénutritions se conjuguent réciproquement. D’où l’intérêt capital d’une bonne nutrition et d’une surveillance régulière de ce paramètre comme on observe aussi avec vigilance tension artérielle ou équilibre glycémique. I/ les besoins nutritionnels de la personne âgée (PA) Besoins en calories et en macronutriments. Les protéines sont nécessaires au bon maintien de la structure osseuse et de la masse musculaire ; les besoins en protéines pour la PA sont plus élevés du fait de la diminution des réserves (les protéines ne disposant pas de vraies formes de stockage) et d’un mauvais rendement métabolique. Les glucides représentent idéalement 50 à 55% de la ration calorique ; il faut privilégier, de plus, à chaque repas, les sucres complexes pour éviter ainsi 48 asthénies et insomnies ; les sucres rapides pris en excès induisent, a contrario, un rapide sentiment de satiété, diminuant alors l’ingestion d’autres denrées. La portion lipidique ne doit pas dépasser 30% de la ration calorique, se répartissant également entre lipides saturés, mono-insaturés et polyinsaturés. Un bon usage des omégas 3 (acides gras insaturés) réduit le risque cardiovasculaire, d’où l’intérêt à consommer poissons, graines oléagineuses et soja. Besoin en vitamines et minéraux. Les carences en calcium et en magnésium sont sources de douleurs musculosquelettiques. Avec l’âge, le calcium est moins bien absorbé et plus rapidement éliminé ; de son côté, la vitamine D - complément indispensable pour l’absorption et la fixation osseuse du Ca – se synthétise plus difficilement au niveau de la peau. Les besoins en fer ne s’accroissant pas au fil des années, la constatation d’une telle déficience amènera à rechercher un éventuel saignement chronique inapparent et souvent digestif. Le rôle de la vitamine B12 est crucial, plus de 15% des personnes âgées s’en trouvant en défaut. Son déficit peut se révéler par une démence, une polynévrite des membres inférieurs, une glossite ou encore lors d’une anémie macrocytaire ou d’une pancytopénie. Il provient de la non-dissociation de la vitamine B12 de ses protéines porteuses, un nouveau concept de déficit en vitamine B12 qui a ouvert la voie à une thérapeutique possible par voie orale. Les antioxydants Les réactions d’oxydoréduction sont vitales au bon fonctionnement des cellules. Elles produisent toutefois des radicaux libres ou oxydants, considérés actuellement parmi les facteurs les plus importants du vieillissement et de la fragilisation de l’organisme face aux maladies. Certaines substances délétères (polluants, solvants, drogues, insecticides…), les rayons ultraviolets et les radiations ionisantes, ainsi que l’exercice physique trop intense accentuent ce processus biochimique. Notre organisme dispose cependant d’une parade : les antioxydants dont la production naturelle décline avec l’âge, d’où l’intérêt d’un apport de ces éléments contenus dans certains aliments. 49 Une nourriture riche en fibres Le vieillissement mène à une diminution du péristaltisme du tube digestif et des secrétions gastriques, d’où la fréquence de la constipation chez la personne âgée. Celle-ci ne doit pas être sous estimée car elle peut être à l’origine d’une rétention d’urine, de la constitution d’un fécalome conduisant lui-même à un tableau de pseudo-occlusion colique. Une bonne hydratation La sénescence s’accompagne d’une diminution de la masse hydrique corporelle totale corrélativement avec celle de la masse maigre. Les pertes en eau, dues à des altérations physiologiques rénales, à certains médicaments ou à la chaleur, ne sont pas bien contrebalancées du fait de l’atténuation du réflexe de la soif. Il faut inciter la personne à boire au risque d’une déshydratation. II/ Impact du vieillissement physiologique sur l’état nutritionnel - La diminution du capital musculaire (sarcopénie) : motif d’une cascade de phénomènes fragilisants. - Le vieillissement physiologique du système digestif : l’altération du goût et de l’odorat (possible facteur déclencheur d’une anorexie) ; la sécheresse buccale et le mauvais état dentaire (responsables d’une mastication douloureuse et d’un début de digestion insuffisant), la diminution de l’acide chlorhydrique, provoquée par l’atrophie gastrique, pouvant être à l’origine d’un retard dans l’évacuation du bol alimentaire et ainsi d’un allongement de la phase d’anorexie postprandiale. III/ La dénutrition de cause endogène ou exogène et ses conséquences graves - Le dysfonctionnement du système immunitaire ; - La consommation des protéines de transport et l’éventualité d’une toxicité médicamenteuse ; - La montée du risque infectieux et la possibilité de l’engagement du pronostic vital. 50 - L’exigence de l’évaluation nutritionnelle dans la détection d’une dénutrition, par le moyen de mesures cliniques (poids, IMC et mesures anthropométriques) et de paramètres biologiques. IV/ Situations cliniques particulières et leurs conséquences nutritionnelles * Nutrition et santé du cerveau ; * Antioxydants et prévention des maladies de l’œil ; * Eléments nutritifs et fonctions immunitaires ; * Rôle de la nutrition dans la prévention et lors des cancers ;* Régimes alimentaires. 51 NUTRITION ET INFECTION A. CHAKIB L’infection peut entraîner une dénutrition par plusieurs mécanismes : fièvre avec hyper- catabolisme, diarrhée et malabsorption. La réponse immunitaire à un stimulus (bactérie, virus, parasite ou champignon) peut altérer l' état nutritionnel si elle est suffisamment intense et/ou prolongée. La tuberculose, l’infection par le VIH et la leishmaniose sont des illustrations de ces situations. Toute stimulation immunitaire consomme des réserves nutritionnelles, en particulier protéiques. Dans les dénutritions, il y a une diminution des fonctions immunitaires. Les infections, notamment opportunistes, y sont plus fréquentes et plus graves. Le déficit en vitamine A entraîne un déficit de l' immunité cellulaire et une altération de la sécrétion d' anticorps. Un déficit en vitamine E est associé à une diminution de la prolifération lymphocytaire, à un déficit de l' immunité cellulaire retardée et à un défaut de synthèse des anticorps en réponse à un antigène. Un profond déficit en vitamine C s' associe à une altération de la phagocytose et de l' immunité cellulaire. Un profond déficit en vitamines B9 ou B6 pourrait s' associer à une diminution des fonctions des lymphocytes T. La carence en fer, fréquente au Maroc, entraîne une diminution du nombre des lymphocytes et de la phagocytose. Le déficit en zinc accompagne souvent les malnutritions d' origine digestive (diarrhée chronique). La réponse humorale sérique est relativement conservée; en revanche, la réponse humorale sécrétoire est constamment altérée par la dénutrition. Les IgA sécrétoires sont donc diminuées. Les mécanismes effecteurs, production de protéines du complément, de cytokines, d' anticorps et de produits radicalaires et antiradicalaires, sont perturbés. Les polynucléaires, effecteurs de la réponse anticorps, ont leur fonction de cytotoxicité et de phagocytose altérée, rendant inefficaces les anticorps produits. Le résultat clinique le plus constant est la très 52 grande sensibilité de tous les dénutris à l' infection, en particulier les enfants sous-alimentés Chez l' enfant, toute carence protéique est une cause majeure de déficit de l' immunité cellulaire, et entraîne une mortalité infectieuse. Les maladies bénignes (par exemple la rougeole) chez les normonutris deviennent létales, en Afrique, chez les dénutris. Dans l’anorexie mentale, l' infection sévère est une cause majeure de morbidité et de mortalité. L' obésité s' accompagne aussi d' une augmentation du risque infectieux, notamment postopératoire. On a constaté chez l' obèse une diminution du nombre et de l' activité des lymphocytes T, de la prolifération lymphocytaire et des réactions d' immunité retardée. On observe aussi une réduction de la production d' anticorps et de l' activité des cellules T tueuses. La lutte contre la dénutrition et l’apport de micronutriments est une composante majeure des traitements des infections aigues sévères. 53 INSERTION PREVENAR 54 NUTRITION ET DIABETE M.R. Ababou Le régime constitue une part essentielle du traitement du diabète sucré. Quel régime ? Le régime alimentaire est établi en tenant compte des besoins nutritionnels et des principes des régimes : il doit tenir compte de l' état nutritionnel et de son évolution et du stade de diabète et de son traitement. - Dans le diabète non insuline dépendant de l' obèse : la réduction pondérale est la mesure essentielle qui permet l' équilibre glycémique en améliorant la sensibilité à l' insuline. Elle est obtenue par la réduction des apports caloriques alimentaires et l' augmentation des dépenses énergétiques par l' activité physique. Le diabète insuline requérant : Le traitement conventionnel nécessite une alimentation adaptée à l' insuline pour éviter l' hyperglycémie et l' hypoglycémie : prendre 3 repas / jour à heures fixes et, si besoin, des petits repas, ne pas sauter un repas ou jeûner. Utiliser la même quantité de pain ou équivalent glucidique chaque jour et la répartir en trois parties : une par repas. En cas de traitement intensif à l’insuline, à l’inverse, il faut une adaptation du traitement à l’insuline à l' alimentation. - Règles du point de vue qualité : Répartition entre les différents nutriments : les proportions recommandées des différents nutriments sont : glucides 50- 55 %, lipides 30 %, protéines 15-20 % comme chez les sujets non diabétiques. Eviter les sucres d' absorption rapide (aliments sucrés) car ils peuvent déclencher des pics d' hyperglycémie. Ils ont par ailleurs l' inconvénient chez l' obèse d' apporter des calories en excès sous un faible volume. Préférer les aliments à index glycémique bas (pâtes et riz complet plutôt que pommes de terre ou pain blanc) et les aliments riches en fibres alimentaires (céréales, légumes secs, légumes verts et fruits). 55 Aspect pratique Echec de la mise en pratique du régime : - L' échec fréquent de la mise en pratique du régime justifie une analyse des causes de la difficulté de sa mise en application afin de proposer des solutions réalistes et efficaces. Le diabète reste déséquilibré du fait de l' absence d' adaptation de l' alimentation et de l’exercice physique. Chez le diabétique obèse, le régime hypocalorique n' est pas suivi. Le recours précoce et injustifié aux hypoglycémiants oraux n' empêche pas l' échec fréquent du traitement. Pourquoi cet échec ? - Le comportement alimentaire est complexe : il dépend de multiples facteurs physiologiques, psychologiques, sociaux et culturels. La modification du comportement alimentaire d' un individu est difficile : il s' agit d' une contrainte sévère et pour une longue période. - Le régime prescrit par les soignants est souvent contradictoire, imprécis, non adapté à l' individu. Le régime est non ou mal suivi par le diabétique par absence d' éducation nutritionnelle et de motivation. Comment améliorer la prescription et l’éducation nutritionnelle ? - La prescription diététique doit tenir compte en des buts thérapeutiques, des besoins nutritionnels et de l' enquête alimentaire. - Le conseil diététique et l' éducation : la modification du comportement alimentaire doit être réalisée par étapes, négociée, justifiée, expliquée de façon claire au malade. Elle nécessite d' être personnalisée et adaptée aux habitudes alimentaires du patient. - L' évaluation régulière des modifications alimentaires réelles par l' enquête alimentaire et de leurs résultats permet l' adaptation du conseil et le renforcement de la motivation. 56 INSERTION ONEP 57 SYMPOSIUM SANOFI AVENTIS Prise en Charge du Diabète Type 2 H. El GHOMARI 58 SYMPOSIUM BAYER L’argument de Poids dans la Contraception Ou Les Bénéfices non contraceptifs de la Contraception D. FERHATI La Contraception Orale, ou la pilule (communément appelé), fête ses 50 ans cette année, et depuis son évolution n’a cessé de nous épater, mais surtout de nous aider à pouvoir offrir à chaque femme, la contraception qui lui faut L’éthinylestradiol, agent commun de toute la contraception orale, se présentait, il y a quelques années, à des dosages tellement élevés, poussant une majorité de femmes utilisatrices de la pilule, soit à l’arrêter, soit à chercher d’autres contraceptifs oraux pouvant offrir des bénéfices additionnels, et ainsi contrecarrer les effets indésirables de cet éthinylestradiol sur l’organisme féminin. Les chercheurs de leur côté, n’ont jamais cessé, de travailler sur la découverte de ce progestatif, qui puisse améliorer la tolérance des contraceptifs oraux actuels, et aller même pouvoir offrir des bénéfices supplémentaires, pour diminuer des effets secondaires et surtout régler le problème de prise de poids, cause principale de l’arrêt de la pilule. Et une nouvelle classe chimique de progestatifs est apparu, donnant à la contraception orale aujourd’hui une nouvelle dimension. 59 SYMPOSIUM GSK Syndrome Métabolique H. El GHOMARI 60 INSERTION JASMINE De BAYER 61 Partenaires Officiels Le Ministère de la Santé Sponsors Officiels Sponsors Seniors Partenaires Partenaires Novopharma Info Pharma SIDEPH L’Agence PARTENAIRE MEDIA RADIO CHADA FM Liste des partenaires et sponsors arrê arrêtée tée le 26 Mars 2010. 2010. 62 3 ème de Couverture INSERTION SORENTO De KIA 63 4 ème de Couverture INSERTION AUGMENTIN De GSK 64